肺癌、干燥综合征并发鼻疽诺卡菌感染1例分析

刘长德 翟 涛 张 遥 王卫兵

(1.北京市回民医院检验科，北京 100054;2.首都医科大学临床检验中心，北京 100069)

诺卡菌是一类革兰染色阳性和抗酸染色弱阳性的需氧杆菌，于1888 年被Edmond Nocard 首次发现[1]。它隶属于真细菌纲中的放线菌科，广泛分布在自然界的土壤、腐烂的生物、水源以及灰尘中，主要通过呼吸道和破损皮肤的直接接触而传播[2]。近年来有关诺卡菌感染的报道[3-5]不断增多，该菌日益受到关注。目前为止已发现100余种，据报道其中4种菌可引起人和动物的疾病，即星形诺卡菌(占90%)，巴西诺卡菌(占7%)，豚鼠诺卡菌(占3%)和鼻疽诺卡菌[6]。鼻疽诺卡菌感染非常少见,临床表现缺乏特异性，易误诊。笔者从肺癌合并干燥综合症患者分离出一株鼻疽诺卡菌，现报道如下。

1 病例资料

患者女性，59岁，主因确诊肺癌1年余，2014年10月入院，2014年8月前患者发现左肘后包块，质软，约栗子大小，未予重视。入院后左肘后包块进行性增大，疼痛明显，局部活动受限，伴咳嗽咳黄痰，体温最高39 ℃。既往史：干燥综合征病史约20年，规律服用甲泼尼龙片32 mg/d治疗。查体：生命体征平稳，满月脸，体形肥胖，左侧肘部可见一拳头大小包块，局部皮温升高，伴压痛。入院诊断：左肺癌，右肺炎，干燥综合征，左肘后包块：炎性包块?

1)诊治经过：入院后予莫西沙星治疗，咳嗽、咳痰略有好转，入院后第6天出现间断高热，体温最高39 ℃，左肘后包块进行性增大，局部皮温升高，质软，伴明显压痛，左肘关节活动受限，肢体远端水肿，根据超声及CT检查考虑炎性包块的可能，遂行局部穿刺后抽出黄褐色液体送培养后报告提示诺卡氏菌，于是停用莫西沙星改为复方新诺明0.96 mg，2次/d(首次剂量加倍)治疗，体温渐降至正常，左肘部局部包块进行性缩小，局部皮温正常，无压痛。

2)细菌学检验及鉴定：(1)标本直接涂片染色：直接涂片，革兰染色结果阳性，纤细的菌丝体，详见图1。弱抗酸染色阳性，详见图2。

图1 标本直接涂片革兰染色阳性Fig.1 Gram stain positive of direct specimen smear (100×)

图2 标本直接涂片弱抗酸染色阳性Fig.2 Weak antiacid staining positive of direct specimen smear (100×)

(2)培养后菌落形态及染色:将送检脓液标本接种于血琼脂平板、麦康凯平板，5 d左右长出大小不等，表面有皱褶的淡黄色质地较坚硬的菌落，详见图3。纯培养后菌落抗酸染色弱阳性，详见图4。

图4 培养5天后纯培养后菌落弱抗酸染色阳性Fig.4 Weak acidic staining positive of colonies after pure culture 5 days after culture(100×)

3)生物化学鉴定：弱抗酸染色阳性(染液为50 mL/L石炭酸复红溶液，10 mL/L硫酸水溶液，稀亚甲基蓝溶液)，尿素酶阳性，发酵葡萄糖，不利用乳糖、木糖等。

4)聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)菌种鉴定：PCR菌种鉴定为鼻疽诺卡菌。引物合成适用于16S rDNA鉴定的通用引物[7]。测序结果，与Genebank对比，序列相似度为99%。

5)药物敏感性试验：诺卡菌对抗菌药物的敏感性在美国临床实验室标准化协会发布的药敏试验标准中没有判定标准。文献[8]报道首选磺胺类药物治疗。本研究对该株菌进行药物敏感性试验提示，除磺胺类药物对其具有较好的抑制作用外，亚胺培南对其也有较好的抑制作用。

2 讨论

本例患者确诊肺癌1年，并患干燥综合征20年，长期服用糖皮质激素类药物。免疫功能低下，易发生机会性感染。患者诊疗初期，未明确诊断之前，给予莫西沙星无效，待脓液培养出鼻疽诺卡菌后使用磺胺类药物，病灶吸收好转。

由鼻疽诺卡菌引起人的感染较少。常发生于免疫缺陷的患者。继发性诺卡菌病中常见的感染部位依次为脑、皮肤、肾脏、肺部等。鼻疽诺卡菌毒力比星形诺卡菌更大，致病性更强，但对磺胺类药物敏感。由于鼻疽诺卡菌感染临床表现缺乏特异性，又是少见的病原菌，常常误诊。病原学诊断是确诊诺卡菌病的重要依据。本菌常见于痰液，支气管肺泡灌洗液，胸水及肺组织等，少见囊性包块检出的报道。因此，肿瘤患者及长期应用皮质类激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的患者出现局部感染和发热时考虑诺卡菌感染的可能，应引起临床医生和检验医生的重视。