商业医疗保险：有益补充还是低效选择？

应晓华

我国的社会医疗保障体系包括三个层级：首先为托底的城乡社会医疗救助体系；其次为社会医疗保障的主体即基本医疗保险体系，2018 年覆盖人口超过13.4 亿人，占总人口的96%以上；第三为补充医疗保障，商业医疗保险是补充体系中的重要组成部分。

近年，无论是国家层面还是地方层面，关于促进商业医疗保险发展的呼声越来越高，也都进行了不同尝试，主要模式包括商业医疗保险托管。2015 年全国推广的城乡居民大病医疗保险，就是由商业医疗保险公司进行托管，每年收取一定托管费用。此外，也有地方探索使用个人账户购买特定的商业医疗保险等等。然而，社会医疗保险与商业医疗保险究竟如何整合，一直存在争议。

我国的商业医疗保险一直定位为社会医疗保险的补充，主要补偿如下风险：（1）覆盖社会医疗保险未覆盖人群。这部分人群在我国比例极低，且人们对商业医疗保险的购买意愿也相对较低，这种商业医疗保险一般称之为替代型医疗保险。（2）覆盖社会医疗保险的自付费用风险，包括在公立医院中使用报销范围外的服务和药品等等。这一般称之为互补型商业医疗保险。（3）覆盖社会医疗保险以外的优质服务。有些高收入人群希望获得更高质量的服务，例如当前公立医院中提供的特需服务、高端私立医疗机构服务等。这被称之为附加型商业医疗保险。当前，商业医疗保险主要是后两种模式。理论上讲，社会医疗保险中自付费用的设置，初衷是担心道德损害，而商业医疗保险降低个人支付水平，可能会进一步加大第三方付费的水平和比例，加剧社会医疗保险的道德损害，导致更大低效。因此，两者需要统筹整合，在支付、管理方面有效衔接。

商业医疗保险降低个人支付水平，可能会进一步加大第三方付费的水平和比例，加剧社会医疗保险的道德损害，导致更大低效。

商业医疗保险的支持者认为：一方面，其有助于满足个人多层次、个性化医疗服务需求，同时筹集更多医疗资金。另一方面，商业医疗保险管理相对高效，成本更低。但在我国，上述观点都缺乏实证依据。

根据保监会官方网站数据，2018 年，商业医疗保险收入为5448 亿元，占同期社会医疗保险保费的25.5%左右，而且增速极快；每年健康险的支出收入比远低于社会医疗保险，从1999 年到2018 年，商业医疗保险年理赔支出占年保费收入的平均比例仅为34.5%；保费收入与理赔支出的差额从1999 年的25.5 亿元上涨到2018 年的3703.7 亿元，两者累计差额在2018 年高达16531 亿元，已经超过同期全国社会基本医疗保险非个人账户累计结余（16156 亿元）。

与此同时，商业医疗保险公司一方面欣喜业务的急剧增长并继续加大投入，另一方面在各种公开场合提及商业医疗保险收不抵支的经营困境。而对于20 年来理赔支出与收入不超过35%的极低比例，有多重解释：一是险种影响，有些长期重大疾病保险理赔时间往往在多年以后，导致当期理赔支出减少；二是手续费及佣金支出；三是准备金支出等等。但这些解释反过来证明两点：（1）当前的商业医疗保险如果定位为社会医疗保险的附加，应该和社保一样，以年度险和覆盖自付风险为主。但实际发展数据说明其主要模式未必如此。（2）20 年的数字显示，商业医疗保险的成本极高，保费约为理赔费用的3 倍，也就意味着为了得到一定的补偿，全社会需要为此付出相当于补偿额200%的其他成本，这个数字不仅高于社会医疗保险的15%左右，也比某些国际上的商业医疗保险高出10 倍以上。

我国社会医疗保险的确有其弊端，管理行政化和垄断也会影响其效率，同时也很难满足个性化、多层次等特需服务需求。因此，引入市场机制有助于解决上述问题。然而，引入市场机制后如果存在信息不对称和较高的垄断，又缺乏相应的监管，这可能会导致更严重的低效。无论是政府、社会还是研究者，都应该对此高度重视，重审社会医疗保险和商业医疗保险的定位，并及时出台相应的监管策略。