长护险当做好“统一”文章

文／本刊记者 邹萃

6 月27 日，由中国社会科学院社会保障实验室（世界社保研究中心）主办的“长期护理保险制度试点三周年：实践探索与经验总结”研讨会在北京举行。来自全国政协、国家发改委、民政部、银保监会、国家医保局等部门，山东青岛、四川成都、江苏苏州、江西上饶等长期护理保险制度试点地区相关负责人与专家学者等130 多人到会。3 年来，长护保险试点取得了哪些经验，存在哪些地区差异，未来扩大试点后制度框架该如何建立，与会人员对此展开了深入交流与探讨。

试点经验各有千秋

作为社保“第六险”，长期护理保险制度自2016 年诞生以来就广受关注，成为我国应对人口老龄化、保障失能人员基本生活权益的重要顶层设计。全国政协人口资源环境委员会副主任王培安肯定了长期护理保险试点取得的积极进展。国家医保局的数据显示，截至2018年6月底，长护试点覆盖5700万人，18.45 万人享受待遇，基本建立了多元筹资机制，资金来源有国家、个人、单位、地方财政、医保等。地方政府积极性很高，除了15 个试点城市以外，自愿试点的城市已经有50 个，且有扩大的趋势。

据青岛市医保局副局长刘林瑞介绍，青岛在长护保险探索方面起步较早，走过了3 个阶段。第一个阶段是将医疗护理送进社区给老人提供服务，带有很重的医疗色彩，这是青岛长护保险的起点。第二个阶段是2012 年整合成长期医疗护理保险，即一种慢病管理模式，尝试将医疗护理保险从医疗保险中适度分离出来。第三个阶段，成为试点城市后，青岛探索建立了“全人全责”服务模式，坚持“医、养、康、护、防”相结合，把人的照护需求作为整体，由同一家护理服务机构全面负责提供连续、及时、整合式的照护服务。

青岛市职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴等多元化渠道筹集。其中，医保基金占总筹资额的65.9%，财政按照每人每年30 元标准予以补贴。青岛还筹集职工护理资金和居民护理资金的1%，建立了延缓失能失智基金，为半失能、轻中度失智人员以及高危人群提供身体功能维护等训练和指导，将保障关口前移。据统计，从2012 年至今，青岛已支付17 亿元长期护理保险资金，有6 万多老人在护理状态走完人生旅途。2018 年实行“升级版”的护理保险后，截至今年4 月，青岛长护保险支付3.18亿元，其中医疗费占77%。

南通是2016 年成为长护保险试点城市之后正式发布实施文件的。据南通市医保中心副主任潘涛介绍，该市长护保险有以下几个特点，一是全覆盖。职工、居民不分年龄，与医保同步办理参保手续，公平享受同等待遇。二是筹资多样化。每人每年缴费100 元，财政补助每人每年40 元，医保统筹基金筹集每人每年30 元，另外还有社会福彩基金注入占47%左右。三是经办专业化。公开招标确定服务机构，明确三方权利义务，实行风险共担、年度考核退出的模式。四是评定标准化，目前失能标准采用巴氏量表评定。五是按照失能等级和照护方式不同，设定以定额结算为主的支付方式。同时将最低生活保障家庭的失能人员及时纳入保障范围，待遇支付标准增加20%。另外，南通还开发了照护服务APP，将各方互联互通，目前服务时间的安排、服务时间的长短和满意度的调查都通过APP 来实现。

3 年来，南通长护保险制度体系逐步完善，建立起以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的医养结合体系，共申请评定9760 人，通过评定8878 人，22%的失能人员入住照护机构，居家失能人员占78%，失能人员享受照护保险待遇前后的医疗费用由1.62 亿元降至9970 万元。

正视地区差异和现实困境

由于15 个试点城市分布在我国不同地区，经济发展水平、护理服务提供能力均有所不同，因此，长期护理保险开展呈现出明显的地方特色，存在差异性。

中国银保监会人身保险监管部健康险处副处长刘长利认为，这些差异性包括：一是参保范围不同，有些地区包括了城镇居民医疗保险的参保人，有些地区将参保范围扩大为农村地区参保人。二是基金来源的多样性，有些地区包括了部分企业和个人缴费，有的地区个人缴费为零。三是合作方式多样，在经办服务中，保险公司参与程度和合作方式各不相同，有的采取全流程委托方式，有的采取部分流程委托方式，合作过程中有些则设置了风险共担机制。四是护理状态评定标准和待遇支付方式不同。五是保障范围和保障程度不同，各地根据实际情况确定其保障范围，以重度失能为基础，部分地区扩展到了中度失能。另外，护理服务产业建设滞后，护理服务提供不足也是各地试点过程中遇到的现实问题。

潘涛以南通实践阐述了目前存在的问题，包括：长护保险享受人群少，有必要扩大享受范围；照护服务内容有待进一步扩展，在服务方式和服务频次等方面与失能人员个性化需求还有一定差距；长护险与社区机构、护理站需尽快融合；长护服务人员的素质、能力有待提升；失能评估模式需要优化升级。而青岛面临的问题：一是城镇居民的护理保障停留在医疗护理，没有解决生活照料的问题；二是亟待提高照护服务队伍的资源化和服务机构的专业化。

对于长期护理保险中一项最基础的工作——失能评估，北京协力人口与社会发展研究所所长贾云竹则有话要说，失能评估工作在很大程度上决定着服务体系的标准和规范，但北京、山西、安徽等地的养老机构仅有六分之一是真正对入院的老年人生活护理状况的需求作出了评估。照顾护理的标准更是五花八门，没有统一规范的量表，一些农村或者经济发展并不发达的地区甚至都是自制量表，根本无法提供专业的服务满足失能照护的需求。而上海作为率先推动社区居家养老服务的地区，2000 年就提出了居家养老需求评估的标准和老年人照料评估标准。上海确定的长护保险42 项服务包，分基本生活照料服务和常用的临床护理服务，偏重于基本生活照料满足，护理等级详尽细致。

未来，公共服务均等化是基本原则，因此，规范统一的失能和照护标准将是整个长期护理保险制度体系的基石。贾云竹提出，评估标准是通用性的标准，不能由某个部门来主导，需要更高层级的统筹联合，由民政、卫健、人社相关责任部门共同制订，这样才能真正打通长期照护从筹资、支付到服务供给的所有关键环节。

另外，长护保险的失能评定标准与残疾评定标准有重合，但又不能完全涵盖残疾标准，而政策仅针对符合失能标准的老年人，导致部分具有长期照护需求的残疾老人，比如盲人，智力、精神残疾人等被排除在长期照护之外。中国残疾人联合会残疾人事业发展研究中心研究员冯善伟建议，尽快建立失能标准与残疾标准的衔接，保障符合条件的残疾人能享受长期护理保险。

如何有所为和有所不为

综观各地长护保险试点实践探索，有共性也有个性。对此，浙江财经大学公共管理学院教授戴卫东评价，失能风险现已成为继退休后的收入风险、患病时的健康风险之后又一个新的社会风险，不论各地差异多大，长护保险都是为了应对失能风险这个新的社会风险而设计的制度，初心不能忘。因此，长期护理保险的受益对象除了失能人员，还应该纳入失智老年人，失智虽然不意味着失能，但是风险也很大。

戴卫东还梳理出必须重视的长护保险试点中的几个核心问题，包括：当前“医养结合”一哄而上，但“医养结合”绝不是“养老机构+医疗机构”的简单“1+1”思维；服务供给体系没有形成，居家照护少、社区照护难、机构照护贵等问题普遍存在；养老护理员教育与培训体系缺失，虽然目前高等教育与职业教育设置了相关专业，但是否会有人报考尚不明确，市场培训体系的培育与管理如何形成；试点推进中行政职能部门如何协同相当重要，需要树立“功成不必在我，功成必定有我”的精神境界和历史担当；商保在与社保合作时需加强行业自律性，在国家利好政策下不能砸了自己的牌子。

今年的政府工作报告首次明确提出“扩大长期护理保险制度试点”。据中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文介绍，这一利好消息，使更多城市愿意加入到扩大试点中来。以河南省为例，世界社保研究中心还专门承担了郑州市针对开展长护保险的研究，并提出了坚持全覆盖、低标准起步、医保基金逐步退出、重养轻医的制度框架。

未来该如何扩大试点改革？郑秉文提出，应该在统一上做好文章。长护险试点允许地方有特色，但是如果在制度设计方面不统一，长期路径依赖会导致制度碎片化，甚至出现公平性和可持续性问题。建议第二批试点要统一基本制度框架，首先，尽快制定统一的日常生活活动能力量表（ADL）、统一的失能标准，这两项基础工作完善了才能确定筹资标准、待遇水平，保证财务可持续性。其次，要建立两个共识：长护保险是独立的社会保险制度，不能依附于医保制度；长护保险不同于养老保险，其提供的服务保障需要社会化管理。再次，重视两个基本原则，一是筹资标准不高于可支配收入的0.4%；二是坚持财政支持、个人缴费的社会保险筹资基本原则。最后，关注两个倾斜对象，一是失独家庭，二是无劳动能力、无赡养人、无医保的“三无人员”。

对于扩面城市的选择，戴卫东建议，最好能同时满足三个条件：第一，失能风险已经产生的城市，不以老龄化作为指标，而是以失能率测算为考量；第二，养老服务体系比较成熟；第三，优先考虑地方财政有能力支持。