基于“以人为本”理念的医护人员生命关怀能力评价指标体系的构建研究*

邓 静,张慧兰 ,方玉婷 ,王 丹,罗 羽**

(1 陆军军医大学护理学院，重庆 400038，631421290@qq.com；2 中国人民解放军第456医院护理部，山东 济南 250031)

目前，针对医护人员生命关怀能力总体评价方面的文献较少，且缺乏将患者当作整体人的理论体现，在医护实践中基于“以人为本”的理念展开系统研究，构建一套导向明确、客观性较好、针对性较强，能着重关注服务对象尊严、权利、需求以及生存与发展等方面的医护人员生命关怀能力评价指标体系[1-2]，能为准确评估医护人员的生命关怀能力，对开展针对性的培训提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据研究内容、目的，函询专家入选标准为：自愿参与本研究，中级及以上职称；在临床医学、护理学、哲学、伦理学或医学人文教育等领域工作10年以上且具有较高学术水平，最终确定函询专家29名。其中男性9人，女性20人；年龄33～61岁，平均(47.6±6.5)岁；学历方面：博士19人，硕士4人，本科5人，专科1人；行政职务方面：专家任教研室(科室)主任13人，护士长5人，未任行政职务11人；职称方面：12人为高级职称，15人为副高级职称，2人为中级职称；研究领域情况：临床医学8人，护理管理7人，临床护理4人，护理教育、人文教育各3人，心理学、统计学各2人。所有专家均认为生命教育对医学生发展有重要影响，其中6人参加过生命教育的研究，5人参加过生命关怀能力方面的培训。

1.2 方法

1.2.1 构建评价指标体系框架及函询问卷。

采用《关怀与照护》中提出的“关怀能力”一词[3]，结合国内外生命关怀的相关文献查阅和临床医护人员生命关怀现状调查，本着以人为本的核心理念，对生命关怀照护的文献[4]进行归纳和总结、经专家深度访谈、同行咨询、小组讨论，形成的评价指标体系包括以尊重患者人格的独立性与主体性、满足患者合理的就医要求、尊重患者及家属的生理心理社会需要和实行“人性化”照护为主体框架的4个一级指标。按照马斯洛需要层次论的需求层次分为满足患者的生理、心理、社会需要等12个二级指标以及57个三级指标。专家函询问卷包括卷首语和专家基本资料、评价指标体系两部分，第一部分说明问卷目的和收集专家基本资料；第二部分为具体的评价指标及专家评议，采用Likert评分法对一、二、三级指标按重要性从很不重要到很重要划分为五个等级，并依次赋值1～5分，请专家对指标设置情况进行评价并评分[4-5]。采用1～9标度法对各项指标进行两两比较[6]，计算各层次指标的权重，并运用概率乘法原理计算组合权重。

1.2.2 函询实施方法。

2016年7—11月共计进行了三轮问卷调查，用电子信箱发送给各函询专家，并及时告知。对第1轮问卷按返回顺序给专家编号，及时审核专家填写信息，并进行双人核对确认和数据录入，综合整理各组数据、统计结果[7]、分析专家意见，与课题组讨论，对部分条目进行修订，形成第2轮专家函询问卷[8]，并说明第1轮专家评分结果和意见以及课题组对第1轮评价指标的调整和补充，以同样的方法发放、回收和分析第2轮专家函询问卷。2轮专家函询后，所有指标变异系数均小于20%，专家意见趋于一致，发放第3轮专家函询问卷。第3轮专家函询确定各指标权重赋值。

1.2.3 指标筛选。

计算第一、二轮每个指标的均数、标准差、变异系数以及认可率，指标排除标准：同时满足重要性均数小于3.5、标准差大于1.0、变异系数大于20%[8]、认可率小于70%。综合各函询专家修改意见，最后由小组商议后筛选指标。

1.2.4 统计学方法。

采用Excel 2007进行数据录入、整理，SPSS19.0软件进行统计学分析。采用描述性统计指标分析各指标的算数均值、标准差、变异系数、认可率、权重及一致性比率(CR)等，专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、协调程度分别采用问卷回收率、专家权威系数、认可率及重要性赋值均数、肯德尔协调系数(Kendall’s)表示。

2 结果

2.1 专家对问卷的熟悉度及专家积极系数

所有专家对问卷均达到了较熟悉及以上水平。专家积极系数表示函询专家对本课题的关注、支持和合作水平[5]，主要由问卷的回收率表示。三轮函询调查均发出29份问卷，有效回收率分别为100%、93.1%、100%。

2.2 专家权威系数

专家权威系数可评判研究结果的可靠性，通常由函询专家自身的学术水平(q1)、对指标的评判依据(q2)和熟悉度(q3)决定，专家权威系数(q)=(q1+q2+q3)/3[5]。本研究的专家总体权威系数为0.89。

2.3 专家意见集中程度

专家意见集中程度用认可率、重要性赋值均数表示，第1轮各级指标的认可率均数为93.35%、重要性赋值均数为4.448，第2轮各级指标的认可率均数为94.72%、重要性赋值均数为4.546，提示2轮函询后专家意见较集中，各指标可采用性强。

2.4 专家意见协调程度

肯德尔协调系数(Kendall’s)一般用来表示专家意见协调程度，是一种测量函询专家意见一致性的方法，其数值越高，且χ2检验P<0.01时，表示专家认可指标一致性较好。本研究中，2轮专家函询P均<0.01，具有统计学意义，说明专家意见协调程度较好。见表1。

表1 专家意见肯德尔协调系数

2.5 医护人员生命关怀能力评价指标体系确定

结合函询专家的建议，根据筛选指标的排除标准，在以人为本理念的指导下，按照评价指标体系的可操作性[9]和实用性原则，经课题小组慎重分析、反复讨论，删除变异系数较大的指标，对个别指标在表达方式上进行修订和调整，2轮函询后各函询专家意见趋于一致，最后形成的评价指标体系中一、二、三级指标分别为4、10、37个。第3轮专家函询后，剔除CR>0.1的专家对该矩阵的赋值，计算专家赋值的权重均值，具体指标及其权重均值、组合权重见表2。

表2 医护人员生命关怀能力评价指标体系及权重

续表

3 讨论

3.1 专家函询结果可靠

Delphi专家函询法是公认的指标筛选领域中应用得最广泛、最成熟的一种方法[10]，通过对指标反复评估、筛选、整理和修订[11]，以得到专业性、科学性较高的结果，认可度极高。本研究中3轮专家函询问卷有效回收率分别为100%、93.10%、100%，多位专家提出修改建议，表现出较好的积极性。专家权威系数为0.89，说明专家权威性较高。2轮专家函询中，各级指标的认可率均数大于70%、重要性赋值均数大于3.5，可见专家对指标的设置较满意，专家意见较集中；一、二、三级指标Kendall’s分别为0.54、0.55、0.43，且两轮专家函询的W检验值均为P<0.01，说明专家意见的协调性较好。此外，专家一致认为生命教育对医学生的职业生涯发展具有重要影响，且多位参加过生命教育研究与生命关怀能力专门培训的专家给予了建设性的指导意见。因此，本研究的专家函询结果有效、可靠，指标的针对性较强、可行性较好。

3.2 层次分析法结果准确可信

层次分析法是定量、定性互相融合，分析多层次、多目标、多准则决策的方法[12]。本研究中，29位函询专家依次评判各判断矩阵指标的重要性，应用Excel计算各指标层次单排序权重并作一致性检验，逐步剔除专家CR>0.1的矩阵赋值，计算其余专家对该条目赋值的权重平均值，各项评价指标的初始权重均做了归一化处理且逻辑关系清晰，一致性较好，其方法科学合理、结果准确可信。

3.3 本评价指标体系人本理念体现较强

人性化理念着重强调人性化服务，极力倡导人本主义观念，将是未来医学中人文发展的重要课题。在多轮函询调查中，一级指标“实行‘人性化’照护”的认可度均达到90%以上，权重值最高，这与本研究坚持“以人为本”的理念高度贴合，符合医学伦理学宗旨。二级指标中，按所占比重大小排在前三位的分别是提高患者的自护能力(0.656)、满足患者的治疗要求(0.598)、满足患者的服务要求(0.402)，说明医护人员需要运用生命关怀能力提高患者的自护能力，尽可能满足患者合理的就医需求，真正达到“以患者为中心”的优质服务目的。三级指标中，较高权重值主要集中在分解只有三个的子指标上[13]，其分配的指标数量越多，被分配的指标权重值越低。医护人员可以以指标权重重要性排序为参考，针对性地进行学习，提高自身的生命关怀能力，更好地造福于服务对象。

3.4 本评价指标体系现实应用性较大

有研究显示，提高医护人员生命关怀能力不仅能提升服务对象生命质量和医护人员职业素养，还能缓解当前日益紧张的医患矛盾[14-15]，因而对医护人员生命关怀能力进行科学的量化考评并进行针对性提高变得日益重要且迫切。本研究构建的医护人员生命关怀能力评价指标体系可适用范围不仅局限于医院，还适用于诊所、康复医院、托老中心、临终关怀医院、护理之家等众多医疗服务场所，评价对象包括医生、护士、医技人员等在内的医务工作者，评价主体则涵盖患者及其家属、医院管理者、医护人员自身等多层次人员。具体实施步骤是将评价指标体系的末级指标逐项转换成调查问题进行问卷调查，采用Likert 5级评分法从“做得很好”到“做得很差”依次赋值5到1分，其分值越高说明关怀能力越强，分值越低说明关怀能力越差。医院管理者及教育培训者可根据生命关怀能力得分较低的项目进行针对性的课程内容设置，以有效提高医护人员的生命关怀能力。

本研究从人本主义的角度出发、以马斯洛需要层次论为依托、融合医学伦理学的特点，通过Delphi专家函询法和层次分析法，构建了一套由4个一级指标、10个二级指标、37个三级指标组成的医务工作者生命关怀能力评价指标体系，为评价临床医务工作人员提供了一个可量化考评的工具，对于明确其生命关怀能力水平、确定培训重点提供了参考。本课题组将在接下来的工作中采用本评价指标体系进行实证研究并深入分析影响医护人员生命关怀能力的因素，为临床医学伦理教育的继续教育培训提供更精准的策略。