肛肠三维超声对直肠肛管炎性疾病术后应用价值

林丽晴 邹贤军 唐迎春 李翔鹏 向新 周凯亮

(武汉市第八医院超声影像科，武汉 430010)

直肠肛管炎性疾病是直肠肛管周围软组织或周围间隙的化脓性感染[1]，分为三个阶段：炎症期，脓肿形成期，瘘管形成期[2]。一般采取手术治疗，以往术后治愈评估主要靠手术后换药时对伤口观察[3]，术后一段时间后有不适感就诊时依靠手术医师的临床观察及肛门指诊。自从肛肠超声应用以来，对术后评估有了一个新的观察视野，特别是近年来肛肠三维超声诊断开展[4]，为直肠肛管炎性疾病愈后评估提供更全面、更直观、立体性及多面性的可重复调阅分析的影像参考资料。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月至2017年5月接受直肠肛管炎性疾病手术后患者99例，男82例，女17例，年龄12～68岁，平均(30.73±2.3岁)，已排除患有克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、艾滋病等特殊疾病者。患者临床表现主要为肛门坠胀，疼痛、排便不适、有少许分泌物等。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器 丹麦BK-Flex flocs500肛肠三维超声诊断仪，高频线阵360度探头8838型。

1.2.2方法 患者左侧卧位，医用消毒型耦合剂涂在隔离套内，并套在探头上，外面再涂一层耦合剂利于探头伸入，探头在直肠-肛管腔内进行扫查，先在二维线阵模式下自动360°围绕直肠肛管壁动态观察一圈，常规了解病变所在点位及范围，选择性调整好探查深度及范围，然后进入三维模式的图像模块采集，扫描范围是0～360°，扫查间距是0.5°。形成的三维成像模块应用相关软件对模块进行上下、左右、前后旋转，以求在横断面、纵断面、矢状面及联合切面清晰显示出病灶形态、部位、与周边组织关系，分析并测量相关数据，检查结果与二次术中结果或临床追踪相比较。病变定位采用膝胸位，KC位12点指向骶尾部，KC位6点指向耻骨，KC位9点为肛缘左侧，KC位3点为肛缘右侧。

2 结 果

2.1肛肠三维超声探查与二次手术结果 术后瘢痕改变 本组有43例，无二次手术及随访6个月仍有临床症状者，患者随访6个月均无不适。术后创面表现为稍高回声区，内部回声分布均匀以及无血供，提示术后瘢痕改变，影像学上显示病灶恢复良好(见图1)。其中有20例术后创面瘢痕改变内可见局部回声稍减低，以近体表部位较常见，无明显血流信号。本组中有18例维经肛肠三超声发现内口仍存在，其中二次手术者18例(40.90%)，患者随访6个月均无不适，无随访6个月仍有临床症状者。18例患者中，内口深度探查不到位者6例(见图2)，点位偏移者5例，既有点位偏移也有探查深度不到位者7例。本组中有9例瘘管形成，其中二次手术者9例(20.45%)，随访6个月无不适者8例，随访6个月仍有临床症状者1例。9例患者中，在创面内者2例(见图3)，创面周边者5例，另有2例是在新的点位发现瘘管形成。本组中有11例两种情况均存在，其中二次手术者11例(25.00%)，患者随访6个月均无不适，无随访6个月仍有临床症状者。本组中有5例瘘管形成(见图4)，其中二次手术5例(11.36%)，随访6个月无不适者4例，随访6个月仍有临床症状者1例。本组有1例异物残留(见图5)，二次手术比例为2.27%，术中清理异物及彻底清理脓腔后患者治愈良好。有13例患者因术前病灶侵犯范围较广，术中不可避免出现不同程度肛门内、外括约肌受损，从而出现临床症状，5例受损范围较小的经康复训练及物理治疗临床症状消失，另外8例由于受损范围较广，疼痛及排便不适症状仍存在，无法达到临床痊愈。

注：箭头所示为瘢痕改变 注：黄色箭头为手术处理部位，红色为实际内口

图1KC位8点术后瘢痕改变图2内口处理不到位

注：箭头所示为瘘管走行 注：箭头为术中探查路径，#为脓腔

图3创面内瘘管图4左侧脓腔探查深度不到位

注：红色箭头为异物

图5脓腔内异物

2.2随访 44例经二次手术后愈合良好41例，6个月后复查或电话随访无不适临床症状出现。另外2例患者：1例因脓腔位置较高无法引流彻底需再次手术，1例在新的点位发现新的瘘管形成。

3 讨 论

直肠肛管炎性病变术后疗效的观察，以往是靠术后伤口换药动态观察创面愈合情况，以及后期随访过程中通过患者临床症状描述、医师对创面表面观察及直肠指诊来判断。随着影像技术快速发展，各项检查手段如瘘管X线造影、CT、MRI、直肠腔内超声等相继涌现，临床对术后病人后期评估有了很多可选择检查方式，并可提供清晰影像资料供临床参考。其中肛肠超声因其检查便捷无创、费用低、可重复性强、准确率高等优势，临床将其作为首选影像检查手段，广泛应用于肛肠疾病的诊断[5]。我院使用的是BK肛肠三维超声探头，其探头管径小，顶端呈圆弧形，检查时病人不适感明显减少，适用于术后腔内探查，扫查过程探头自动化旋转，避免了人工手动扫查时在直肠肛管内旋转给病人造成的疼痛感，影像侧方成像，能清晰显示直肠肛管各个点位的侧方解剖层次，三维成像模块更加能全面直观显示病灶详细影像资料，方便影像医师判读及临床医师对图像直观理解。

本文结果显示，44例超声表现为疤痕改变的患者，肛肠三维超声通过对疤痕内回声局部放大观察，有20例有很小范围的局限性回声减低，没有明显血流信号，临床针对这部分患者采用局部用药及相关物理治疗后复查超声显示病灶区域回声均匀呈稍高回声，临床症状也相应消失。肛肠三维超声提示12例括约肌功能受损患者，5例括约肌受损范围长度及宽度均较小，临床通过提肛训练及物理康复治疗，患者临床症状得到明显改善，另外7例由于病变范围较广，无法恢复正常括约肌功能，临床症状没有很大改善。肛肠三维超声提示术后疤痕改变，临床指诊无异常，根据影像学及临床评估考虑为术后心理因素引起的不适，临床给予相应心理疏导，6个月后复诊或电话随访均无明显不适。

直肠肛管炎性疾病手术失败的最主要原因是内口遗漏或处理不当[6-7]，其次是瘘管形成[8]，以及两种因素并存，本组中有18例超声发现仍有内口存在，通过肛肠三维超声观察发现为探查深度不够及点位偏移，三维成像模块测量实际内口与已处置病灶间相差距离，以及点位偏移程度，为二次手术提供精准方位、距离以及立体直观显示图像。瘘管是连接内、外口通道，术后主管不愈合或支管形成均影响手术疗效，本组9例中有2例在疤痕改变内提示一细小瘘管通向肛管，5例在疤痕边缘发现新的支管形成，还有2例在术后创面以外的点位发现新的瘘管，二次手术8例均无再发，1例又在新的点位发现瘘管，考虑为患者自身生理解剖结构造成，属肛腺易感染者。还有以上两种因素均存在者有11例。引流不畅多半是由于病灶范围广而深，探查深度不能到位，脓腔无法彻底清理造成，5例中有1例术前已经提示马蹄形脓肿，术中顺利处理右侧脓腔，左侧术中没有探查到脓腔，于术后4 d来我科复查，显示KC位8～11点(左侧)前次术中探查深度距离脓腔还有1.0 cm，为探查深度不到位所致，同时KC位10点有一内口存在，二次手术在腔内超声引导下彻底清除脓腔及处理好内口。肛肠三维超声能较清晰显示出脓腔是否还存在、是否有脓液及测量临床感兴趣相关数据，为临床后续治疗方案的制定提供影像参考依据。1例异物残留患者第1次手术只清除脓腔，没有发现异物，经肛肠三维超声直观显像异物形状，二次手术时临床医师成功清除异物，患者得到彻底治愈。

肛肠三维超声需要操作医师有熟练的操作手法，并选取合适的病灶范围进行三维模块重建，才能达到理想有参考价值的三维立体图形。同时腔内超声属于侵入性检查，患者对疼痛敏感性各不同，特别是术后患者有心理阴影的，检查前要和病人做好有效的沟通，解除心理障碍，才能达到很好的检查效果。