宫腔内持续放置水囊联合雌激素预防宫腔粘连分离术后再粘连的研究

阮军谊 李桂梅 罗丽芳

宫腔粘连(Intrauterine Adhesions,IUA)是由于子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产等的综合征[1]。IUA的致病因较多，主要包括刮宫术、内源性雌激素低下以及感染等。目前该症已经成为最常见的妇科疾病之一，严重影响着全世界范围内女性的身体健康。宫腔粘连分离术(Transcervical Resection of Adhesion,TCRA)是目前治疗IUA最有效的手段，但有研究显示术后再粘连的发生率在3.1%～23.5%间，因此预防术后再粘连成为治疗的关键[2-3]。目前国内外医疗机构均在进行大量的研究寻找TCRA术后再粘连的有效预防措施，我院则率先采用宫腔内放置水囊+宫腔注入雌激素来预防IUA患者行TCRA术后再粘连，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2015年5月—2017年5月间收治的IUA患者90例作为研究对象，按照数字随机原则分成两组，对照组患者45例，年龄24～39岁，平均为(30.8±2.2)岁，病程3.5～18.2个月，平均为(13.4±3.4)个月；轻度粘连患者13例、中度粘连者17例、重度粘连者15例。观察组患者45例，年龄26～36岁，平均为(31.2±2.4)岁，病程3.7～19.4个月，平均为(13.8±3.6)个月；轻度粘连患者15例，中度粘连者19例、重度粘连者11例，两组患者年龄、病程时间以及粘连程度等资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经医院伦理委员会批准，家属签字同意。粘连分度标准：轻度，即粘连范围低于宫腔的1/4；中度，即粘连范围占宫腔的1/4～1/2间；重度，即粘连范围超过宫腔的1/2[4]。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①所有入组患者均满足欧洲妇科内镜协会(European Society of Gynecologic Endoscopy,ESGE)制定的IUA相关诊断、分类标准中的内容；②患者对实验内容、可能的风险知情且自愿签署研究授权书者；③年龄低于40岁者。排除标准：①伴子宫肌瘤、子宫畸形、乳腺增生、乳腺恶性肿瘤等妇科疾病患者；②合并精神疾病患者、语言沟通障碍者，对实验用药有严重过敏反应者[5]。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组患者均在月经结束后1周左右行TCRA手术治疗，术前4 d时口服米索前列醇(北京紫竹药业有限公司；国药准字H20000668)500 μg/次，1次/d，连续给药4 d。术前行腰麻，麻醉起效后对患者外阴、阴道以及宫颈口做常规消毒处理。患者取截石位，在B超监视下置入宫腔镜(Stryker公司生产的型号为27 F的连续灌流宫腔电切镜)然后观察粘连情况、宫腔的形态，使用生理盐水做膨宫液来调节宫腔压力，使得宫腔压力维持在130 mmHg左右，电切功率设置为180 W。轻度粘连者用宫腔镜自顶端直接分离即可；中重度粘连者可以协助使用微型钳辅助分离，切割粘连处直至子宫底部，可见高亮度光线后停止，手术全程均在监视下完成，避免造成子宫内膜损伤等意外。

1.3.2 预防再粘连方法 对照组患者术后宫腔内放置球囊导管，囊内注射生理盐水5 mL防治再粘连情况发生，水囊放置期间口服甲硝唑(陕西汉王药业有限公司；国药准字H61020092)抗感染治疗，每天更换阴道内填纱布和消毒处理，持续放置5 d后取出球囊导管，置入宫内节育器，重度粘连患者术后1月内禁止性生活和坐浴，定时复诊[6]。观察组在对照组的基础上，同时服用戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司(德国)；国药准字：J20130009)治疗，6～9 mg/d，连续给药80 d，然后口服甲羟孕酮分散片(南京先河制药有限公司；国药准字H20010122)10 mg/d，连续给药10 d。给药后月经结束3 d左右做宫腔镜复查。

1.4 观察指标

①子宫内膜厚度。分别在治疗前、治疗结束后3个月分泌期时检查两组患者子宫内膜厚度情况，正常状态分泌期子宫内膜厚度在5～6 mm间；②凝血功能障碍。测定两组患者治疗前后活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)指标。采集患者空腹状态下静脉血液2 mL，加入0.2 mL的0.103 mol/L枸缘酸钠的试管中摇匀，离心处理去上层清液得血浆，置于-40℃的恒温冰箱中保存备用，使用型号为ACL-3000 puls自动血凝仪检测。③随访1年，记录两组患者再粘连、月经恢复正常率和妊娠率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理实验数据，再粘连率、妊娠率等计数资料用%表示，组间数据对比使用2检验；APTT、FIB等计量资料用表示，组间数据比较使用t检验，P<0.05,数据对比差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后再粘连率以及子宫内膜厚度对比

观察组患者治疗后再粘连率为6.67%(3/45)，低于对照组的15.56%(7/45),差异有统计学意义(2=1.800,P>0.05);治疗前两组患者的子宫内膜厚度均在6 mm以上，组间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者子宫内膜厚度低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后子宫内膜厚度对比

注：与对照组治疗相比，1)t=1.308,P>0.05；与观察组治疗前相比，2)t=2.470,P<0.05

2.2 两组患者治疗前后凝血功能指标改善情况

治疗前组间APTT、FIB2项指标差异无统计学意义，治疗后观察组FIB指标水平优于对照组(P<0.05)，但APTT指标组间无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能指标改善情况

2.3 两组患者妊娠率和月经周期恢复正常率

观察组妊娠率和月经周期恢复正常率均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者妊娠率和月经恢复正常率比较 [n=45,n(%)]

3 讨论

IUA是因为妊娠或者非妊娠子宫创伤导致子宫内膜基底层受损，致使宫腔组织粘连、宫颈管纤维化等一系列病理性变化情况。该症会导致患者出现月经周期和月经量异常、不孕以及复发性流产等情况，不仅损害患者身体健康，对有生育需求的患者心理造成巨大打击。有研究表明TCRA手术是治疗IUA最有效的手段之一，尤其是轻度和中度粘连患者术后再粘连率极低[7-8]。但是国内外大量研究显示，重度粘连患者TCRA术后再粘连发生率较高[9-11]，其原因在于重度粘连患者术后宫腔内创面较大，子宫内膜组织受损严重，且恢复期较长，容易再次粘连；此外手术会损伤子宫内膜动脉，因此导致雌激素应答功能明显缺失，易术后粘连。因此在IUA手术治疗后再粘连的预防是整个治疗过程中又一关键点。

有研究显示在宫腔内持续放置水囊可以有效分离子宫内侧壁，在内膜组织修复期间不易出现粘连现象[12]；此外持续放置水囊可以对宫腔内液体起到引流效果，加快子宫内膜修复。本次研究在前人的研究基础上联合使用大剂量雌激素进行预防，结果显示观察组患者治疗后再粘连率低于对照组，组间数据对比无统计学意义的原因可能是抽选患者病例数较少。宫腔内持续放置水囊+大剂量雌激素治疗降低术后再粘连的优势在于两点：①持续放置水囊可以分离子宫内壁和导流宫腔液，促进受损内膜修复；②雌激素的使用能够弥补雌激素应答功能缺失情况，促进内膜组织恢复。对比了两组患者治疗前后子宫内膜厚度情况，结果显示治疗后观察组患者厚度低于对照组，与左欣等[13]研究结果一致。健康状态下女性子宫内膜厚度范围在5～10 mm间，其中不同时期的厚度会存在小的波动，分泌期子宫内膜的厚度约为5～6 mm，观察组厚度较低则表示该组患者粘连情况改善更为明显。

凝血功能是影响术后创口恢复的重要因素，若凝血功能出现障碍则术后创口止血效果差，影响创面愈合。对于IUA患者而言若凝血功能发生障碍则患者子宫内膜修复时间越长，发生再粘连的几率越大。本研究对比发现观察组患者在治疗后APTT指标均略低于对照组，由此说明观察组患者术后恢复效果更高。而联合治疗的优势在于加用雌激素会导致患者机体雌激素水平迅速升高，从而影响凝血活性改善机体凝血功能。IUA是子宫内膜基底层损伤，受损局部纤维细胞增生活跃、FIB汇聚从而引发组织粘连情况，通过测定治疗前后FIB水平的变化可以准确了解患者宫腔粘连情况，从研究结果来看观察组患者在治疗后血液中FIB升高幅度优于对照组，粘连部位纤维蛋白原聚集程度得以缓解。妊娠率和月经恢复正常是IUA治疗效果的重要参考指标，汤一群等[14]探讨了中重度宫腔粘连患者术后妊娠率的影响因素，结果显示粘连程度、是否使用防粘连措施、月经是否正常等均是其独立影响因素。为了探究宫腔内持续放置水囊联合雌激素预防治疗的远期效果，我们对两组患者治疗后随访1年，观察组患者妊娠率和月经恢复正常率均高于对照组，研究结果和王凯怡等[15]相同。

通过本次研究得到以下体会：首先，IUA患者目前最优的治疗手段即宫腔粘连分离术，不同粘连程度的手术难度存在差异，为了预防术后再粘连，需要在术前对危险因素进行全面评估，降低再粘连发生率；其次，宫腔内持续放置水囊联合雌激素可以有效预防术后粘连。

综上所述，宫腔内持续放置水囊联合雌激素预防IUA患者TCRA术后再粘连效果显著，可以恢复患者月经情况，提高妊娠成功率，值得推广。