暴发性心肌炎难治性心脏骤停的体外心肺复苏及护理要点

叶卫国 夏柳勤 戴伟英 朱明丽

体外心肺复苏（ECPR）是指在潜在、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏（CPR）不能恢复自主心律或反复心脏骤停（CA）而不能维持自主心律的患者快速实施静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），提供暂时的循环及氧合支持的技术[1]。暴发性心肌炎（FM）是心肌炎的一种最严重和特殊的类型，起病急骤，病情进展迅速，患者很快出现血流动力学异常，表现有严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，伴有呼吸和肝肾功能衰竭，甚至导致CA发生等[2]，FM患者的CA往往是在广泛心肌损伤、血流动力学极度恶化和电生理严重紊乱基础上发生的，CPR很难恢复自主心律或自主有效循环，病死率极高，常称之为不可逆CA或难治性CA[3]。当此类患者发生CA，应紧急行ECPR。本研究8例FM患者在常规治疗期间发生CA，立即开展ECPR，加上系统的治疗和护理，救治成功6例，且未发现遗留有脑功能异常，2例患者由于心功能无法逆转最终死亡，现将实施ECPR及护理体会总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾2010年1月至2017年12月我院重症医学科救治的8例FM并发CA患者，其中男3例，女 5 例，年龄 18～57（30±7）岁。所有患者均符合《中国成人暴发性心肌炎专家共识》临床诊断标准[2]：（1）患者既往身体健康，排除严重心脏疾病。（2）在临床症状（如胸闷、胸痛、头晕、极度乏力、气促等）出现前2周发生过呼吸道感染和（或）消化道感染等病毒感染前驱感染史。（3）起病后病情迅速恶化，血流动力学指标不稳定或需要血管活性药物维持、需机械通气和（或）机械循环辅助。（4）左心功能严重障碍，心脏正常或轻度扩大。（5）外周心肌坏死标志物心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。

1.2 治疗 8例患者均予机械通气治疗；枸橼酸芬太尼针0.001～0.002μg/（kg·min）镇痛、镇静；甲强龙针首日500mg静脉滴注，以后40mg静脉注射1次/d，连用3d以减轻心肌水肿；静脉用免疫球蛋白10～20g/d静脉滴注，连用5d进行免疫调节治疗；同时留置颈内中心静脉导管，用于血管活性类药物的静脉维持或注射、中心静脉压测定及中心静脉血的采集。8例患者均发生过CA，其中3例患者在ICU病房治疗期间发生CA，2例患者在刚入ICU即发生CA，2例患者在行留置ECMO置管期间发生CA，1例患者在由心内科转至ICU途中发生CA，均第一时间立即行心肺复苏（CPR）。高质量的CPR需注重按压和通气两个方面，本组患者在CA时均已建立人工气道行机械通气，CPR按压频率在100～120次/min，按压深度 5～6cm，符合成人 CPR 指南要求[4]，复苏期间做好脑保护。CPR 时间 17～42（24±7）min，其中 2例患者复苏期间出现室颤心律，予美国ZOLL双向波除颤仪以能量200J电除颤2次。

1.3 VA-ECMO股静-动脉建立、运行及撤机 CPR同时紧急行ECMO股静-动脉建立，床边股动脉、股静脉切开直视下置管3例，超声引导下经皮穿刺股动静脉置管5例。8例患者股动脉ECMO置管型号为16～18F，股静脉置管为20～24F，均为美国Edwards公司生产的RMI-ECMO插管；超声确定股动脉置管至髂总动脉分叉处，股静脉置管至下腔静脉入口处。置管前体内给肝素全身肝素化，置管成功后连接预先与充好的管道。ECMO运行期间使用肝素调整活化凝血时间至160～200s，ECMO及呼吸机参数根据动静脉血气调节；每8h行血常规、心肌酶谱、肝肾功能、凝血功能检查和每4h多部位血气分析检查；每天行胸部X线及床边心脏超声检查；时刻监测动静脉置管处渗血情况。记录并比较ECMO辅助治疗前后肌酸激酶、肌钙蛋白Ⅰ、天冬氨酸转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、血乳酸、左室射血分数（LVEF）。当患者病情稳定后，颈内静脉血氧饱和度、脉压差、LVEF等指标稳定及接近正常后，撤除ECMO。本组 8 例患者 ECMO 运行时间 107.4～261.6（192.1±11.2）h。1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，ECMO治疗前后的比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过ECPR系统的治疗和整体护理，6例患者心功能恢复正常，ECMO辅助治疗后肌酸激酶、肌钙蛋白I、血乳酸、AST及LVEF等较入科时均明显好转（见表1），成功撤离ECMO及呼吸机，未发现脑功能异常，生命体征稳定转出ICU病房。2例患者由于本身心功能无法逆转最终死亡，成功率为75.0%（6/8）。

表1 ECMO辅助治疗前后相关指标的变化

3 护理

3.1 ECPR过程中的抢救护理配合 患者发生CA，床位护士第一时间启动应急反应系统，并实施CPR。主管医生接获呼救信息立即启动ECPR应急预案，ECMO团队成员迅速到位，各仪器物资迅速备妥备用。护理组由护士长或高年资护士任总指挥，各岗位人员分工明确，各司其职，整个流程参照体外膜肺氧合标准化护理程序实施[5]，并根据我科实际情况进行细化。具体护理人员分配为：预冲护士、外科洗手器械护士、巡回护士、给药护士、协助医生CPR及除颤护士、生命体征观察及记录护士等；CPR强调质量，同时及时使用冰帽，对患者做好脑保护。ECMO动-静脉置管成功后，及时与预冲好的ECMO环路准确连接。成功连接后，需严密监测ECMO机器运转情况，观察有无空气栓塞、流量不恒定等情况。

3.2 ECPR术后整体护理

3.2.1 积极做好脑保护和脑复苏 脑保护和复苏后综合征的预防是ECPR治疗过程中的重要环节[6]。Fagnoul等[7]研究指出低温保护和高氧血症的预防是ECPR患者管理的重要环节。本组有1例患者因心肺复苏时间长，笔者通过水箱温度控制给予低温治疗，使患者的直肠温度达到35～36℃。患者维持体温相对低温状态24h，24h后开始复温，每4h复温 0.5℃，直至 37℃。同时避免高流量给氧，氧分压维持在80～150mmHg。脑水肿严重者，ECMO期间继续加强做好脑保护，扩大的瞳孔若长时间未缩小，提示预后差。本组4例患者恢复自主心律ECMO建立成功运转6h内神志即转清；另4例患者均有不同程度脑水肿，给予甘露醇静滴减轻脑水肿治疗，其中1例患者ECMO运行24h后神志恢复，1例患者ECMO运行40h后神志恢复，2例患者神志一直未恢复，格拉斯哥评分4～6分。

3.2.2 维持血流动力学稳定 FM病情进展快，可引起心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。故ECMO运行期间需严密监测血流动力学变化和患者生命体征情况，及时处理恶性心律失常发生。因严重心肌水肿及CPR后，本组患者ECMO治疗早期（1～3d）均有不同程度的频发室性心律失常情况，予利多卡因或胺碘酮针微量泵维持注射使用，同时维持血钾浓度在4.0mmol/L以上。平均动脉压维持在60～80mmHg。每日行心脏超声检查，评估LVEF，做好患者的容量管理，ECMO运行早期适当给予容量负平衡。本组3例患者ECMO建立及成功运行后血压一直为平流血流灌注，予加以主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）辅助治疗，将VA-ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果，减轻心脏后负荷，期间同时做好IABP的护理，效果满意。

3.2.3 ECMO管道和仪器管理 妥善固定ECMO管道，建立ECMO插管定时巡查单，每天常规胸部X线检查，观察ECMO导管位置是否移动及插管位置。每小时记录ECMO转速及流量、气流量等值，若流量不恒定及时汇报医生处理。及时评估患者膜肺功能情况，若膜肺效能变差以及膜肺的气体出口有血浆渗出，或血液血浆游离血红蛋白＞500mg/L可疑溶血发生，均需做好更换ECMO环路准备。定时用手电照膜肺情况，观察膜肺处有无栓塞等情况。本组8例患者均未发生插管移位、离心泵相关并发症，2例患者在治疗第5～6天膜肺处出现若干小黑点情况，考虑膜肺血栓形成，予严密监测及加强抗凝管理，至ECMO下机未见小黑点增大情况。

3.2.4 ECPR的并发症护理 ECPR的并发症主要包括出血、栓塞、下肢缺血、卒中等，此外急性肾功能衰竭及感染的发生率也相对较高。

3.2.4.1 出血 观察患者穿刺部位、皮肤黏膜、痰液、大小便有无出血情况，尤其警惕颅内出血。使用肝素泵全身抗凝，肝素泵最好单静脉通道给药，调节肝素泵剂量需谨慎，避免ACT值忽高忽低，ACT值不稳定时每小时监测，稳定后2h监测。行气道护理时强调吸痰需轻柔，负压不宜过大。本组8例患者中有5例患者出现置管处渗血情况，其中3例患者行股动静脉切开，2例患者行股动静脉穿刺置管，予加强换药，及置管处给予沙袋加压止血；1例患者出现气道出血，予吸痰时定时滴入肾上腺素稀释液后好转；1例患者运行第4天出现左肾周血肿情况，原因不明，考虑患者LVEF已达0.4，ECMO流量在2.5～3L/min运转及小剂量血管活性药物使用下循环稳定，予紧急行ECMO下机，因血肿无增大迹象未特殊处理，出院后6个月复查随访已基本吸收；8例患者未发生颅内、腹腔出血情况。

3.2.4.2 栓塞及下肢缺血 加强瞳孔、意识以及肢体状况评估，观察有无肢体或脑栓塞情况。ECMO建立初期6h，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度，以后每小时监测上述指标并记录，同时注意插管侧下肢有无肿胀，每日测量双下肢腿围。因ECMO动脉置管管径粗，置管前需严格评估患者血管条件及正确选择插管型号，置管后需评估下肢有无缺血情况发生。本组1例患者ECMO后期出现左下肢动脉搏动消失，末端肢体皮温冷等情况，考虑动脉血栓形成，立即行ECMO下机，并行股动脉切开取栓术，患者恢复良好；1例患者在ECMO运行4h后发现动脉端下肢出现缺血征象，予立即在ECMO环路上建立侧支循环以供应下肢血供，改善缺血征象；本组8例未发生脑栓塞相关并发症。

3.2.4.3 感染 ECMO治疗期间由于侵入性管道多，容易成为病原菌侵入血液的途径，患者病情重，机体免疫力低，肠道黏膜功能衰竭，呼吸机使用等均增加了患者感染的机会。予患者实行保护性隔离，专人护理；加强手卫生，防止交叉感染；加强ECMO置管处换药；根据血培养、痰培养结果及时调整抗生素种类和剂量；定时吸痰、拍背，以防止痰液淤积和肺不张；改善患者全身状况，加强营养支持治疗。本组1例ECMO治疗期间血培养阳性，根据药敏及时更换抗生素，后患者因心功能无法逆转，感染控制不佳，出现多脏器功能衰竭死亡。

3.2.4.4 肾功能衰竭 患者均心肺复苏后，肾功能均有不同程度的损害，故需严密监测出入量，记录每小时尿量，4h出入量，出现尿量明显减少或无尿以及肾功能进行性恶化，应当立即上报，若遇到可疑肾功能衰竭发生，应当给予血液滤过治疗。本组8例患者有3例在ECMO建立初期即出现急性肾功能不全，予金宝血滤机管路连接在ECMO氧合器两端三通处行连续肾脏替代治疗，其中2例患者肾功能恢复，1例患者在死亡前始终处于无尿状态。

4 讨论

FM通常表现为迅速恶化的血流动力学和电生理活动，一旦发生CA，CPR仅能为心脏提供CA前血流灌注的10%～30%，很难恢复自主心律或自主有效循环，往往是不可逆的，病死率高[8-9]。但如果患者得到及时的循环支持，是能够完全康复[10]。有报道称，ECPR是一项有效的心肺复苏技术，是CPR的有益补充，能提高CA患者的抢救成功率，并且CPR过程中或者复苏后启动ECMO支持时间越早，生存率越高[6]。

综上所述，ECPR是抢救FM难治性CA的一种有效方法，护士良好有序的ECPR护理也尤为重要。本组8例FM患者发生CA护士予及时配合实施高质量的CPR后联合ECMO治疗，做好气管插管等抢救工作，同时严密监测患者各脏器功能，做好ECMO治疗期间的整体护理，严密观察预防及对症处理出血、血栓、溶血、弥散性血管内凝血、肾功能不全、感染、神经系统并发症、多器官功能衰竭、肢体远端缺血、氧合器渗漏、离心泵故障等ECMO常见并发症，熟练的急救技能、专业的ECPR护理配合及ECMO护理均是抢救成功的关键。本组8例患者有6例救治成功，且未发生严重并发症及遗留有脑功能异常，患者预后良好。