腹横肌平面阻滞对妇科开腹手术患者术后快速康复的影响

赵燕 颜伟 杜瑞

疼痛是影响患者术后康复的重要因素，研究表明大量患者因术后疼痛而影响康复进度[1]。妇科开腹手术术后疼痛主要来自于切口痛和内脏痛，以切口痛为剧。单纯使用静脉镇痛泵，患者术后易发生过度镇静、便秘、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。区域镇痛技术加静脉镇痛泵能有效减少阿片类药物的用量及不良反应发生率[2]，有利于患者术后快速康复。因此，笔者将腹横肌平面阻滞（TAP）应用于妇科开腹手术的术后镇痛，观察该法对患者快速康复的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年1月至9月我院气管插管全麻下行妇科开腹手术的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄 25～50 岁，BMI 20～28kg/m2。排除呼吸道异常、心血管疾病及肝肾功能异常的患者。按随机数字表法分为腹横肌平面阻滞组（TAP组）和对照组，每组30例。两组患者年龄、BMI、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入手术室后面罩吸氧，开放外周静脉通路，常规监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，维库溴铵0.08～0.12mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。手控呼吸3min后气管插管连接麻醉机，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min），间断静脉注射维库溴铵0.04～0.06mg/kg，保持适当的肌肉松弛，维持 BIS 在 40～60，呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45mmHg。术后两组患者均连接静脉镇痛泵（型号：TR-10-100，河南驼人医疗器械集团有限公司），镇痛泵药物：舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg+0.9%氯化钠注射液共100ml，背景剂量 2ml/h，患者自控镇痛（PCA）2ml/次，锁定时间15min。TAP组患者拔管前由同一位高年资麻醉医师超声引导下行TAP阻滞。阻滞方法：消毒铺巾后，将超声探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。调整探头位置，直到这些肌肉层的超声显像清晰为止。采用平面内进针法进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无血后注入0.3%罗哌卡因25ml。两侧采用同样方法。对照组仅采用静脉镇痛泵。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 记录两组患者术后24h内舒芬太尼的使用总量、PCA按压次数及镇痛满意度（1分为很不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为很满意）。记录两组患者术后4、8、12、24h静息状态下的视觉模拟评分（VAS评分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛）。比较两组患者术后不良反应发生率、卧床时间（手术结束至首次下床活动的时间）、导尿管拔除时间（手术结束至能自主排尿时间）、肛门排气时间（手术结束至第1次肛门排气时间）、术后住院时间（手术结束至出院的时间）等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后舒芬太尼使用总量、PCA按压次数及镇痛满意度比较 TAP组患者术后舒芬太尼使用总量及PCA按压次数均明显少于对照组（均P＜0.05）；两组患者术后镇痛满意度比较，TAP组患者明显高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者舒芬太尼使用总量、PCA按压次数及镇痛满意度比较

2.2 两组患者术后不同时点VAS评分的比较 TAP组患者术后4、8、12、24h的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不同时点VAS评分的比较（分）

2.3 两组患者术后卧床时间、导尿管拔除时间、首次排气时间和住院时间的比较 相比于对照组，TAP组患者术后卧床时间、肛门首次排气时间、术后住院时间均明显缩短（均P＜0.05）。两组患者导尿管拔除时间比较差异无统计学意义（P＞0.05)，见表4。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况的比较 TAP组术后恶心发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而呼吸抑制、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等不良反应的发生率两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 5。

表4 两组患者术后卧床时间、导尿管拔除时间、首次排气时间和住院时间的比较

表5 两组患者术后不良反应发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着术后快速康复理念的推广，许多疾病的临床治疗模式也相应改变。所谓快速康复，就是指在术前、术中及术后通过各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复。疼痛刺激作为应激原可产生强烈的应激反应，将引起机体内稳态的改变和免疫抑制，导致围术期并发症发生，不利于患者康复，影响预后[3]。开腹手术创伤大，术后疼痛剧烈，为实现患者术后快速康复，术后镇痛显得尤为重要。目前临床使用最广泛的镇痛方法为静脉镇痛泵镇痛，随着多模式镇痛概念的普及，以及为减少阿片类药物的不良反应，采用区域阻滞复合静脉镇痛已越来越多地应用于临床中。

TAP阻滞是利用分布于腹壁的胸8～腰1脊神经在腹内斜肌和腹横肌间走行这一解剖特点，为腹部手术提供麻醉与镇痛的一种外周神经阻滞技术[4]。TAP阻滞最早由Rafi[5]在2001年提出，超声引导下的TAP阻滞被证实对腹壁切口疼痛安全有效[6]。随着超声引导可视化技术的应用，TAP阻滞的成功率和安全性明显提高。Kadam等[7]研究显示连续TAP阻滞可以达到类似硬膜外镇痛的效果。Taketa等[8]通过研究发现TAP阻滞还能使部分内脏疼痛相关的交感神经被阻滞，从而缓解部分内脏疼痛。本研究TAP组患者术后舒芬太尼使用总量及镇痛泵的按压次数明显少于对照组，TAP组术后4、8、12、24h的VAS评分、术后恶心发生率均明显低于对照组，说明TAP阻滞确能有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物的使用量和不良反应的发生率。TAP组患者术后呕吐和嗜睡的发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义，这可能与样本量较小有关，因此还需更大样本量的研究。TAP组患者术后卧床时间、肛门首次排气时间、术后住院时间均明显缩短，更加说明TAP阻滞对切口疼痛阻滞完善，随着阿片类药物使用量的减少，从而降低了阿片类药物对胃肠道蠕动的影响，TAP阻滞只是阻断了腹壁感觉神经，对运动神经没有影响，有利于患者早期下床活动，对患者术后快速康复起到了积极的促进作用。

综上所述，疼痛直接影响患者的术后康复，在多模式镇痛理念的指导下，把TAP阻滞联合静脉镇痛泵用于妇科开腹手术的术后镇痛，能提供更加满意的镇痛效果，减少中枢性镇痛药物的使用量和不良反应，有利于患者术后快速康复，增加患者的满意度，值得临床推广使用。