两种超声引导下热消融方法治疗继发性甲状旁腺功能亢进的效果比较

茹融融 李明奎 陈维萍 蒿业红 富威东

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者多伴有一系列骨钙严重脱失后果，而脱失的骨钙经血液循坏可转移至机体各处，如血管内中膜、脑组织、心脏瓣膜、皮下软组织等，病情加剧，病损扩大，不但加重了患者的痛苦，同时也增加了治疗难度[1]。因SHPT对患者造成的严重影响，相关专业医师对该病的认识及重视程度已远高于其他内分泌疾病，超声影像发现、定位及辅助诊断SHPT的应用能力亦随着研究的深入而显著增加[2]。从治疗角度来看，内科药物治疗效果欠佳，仅能起到辅助效果，若想解除病因，从根本上控制疾病仍需依靠外科手术治疗[3]。本研究探讨超声引导下微波或射频消融对SHPT患者的治疗效果，以及两者的安全性和有效性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年7月至2017年5月我院风湿免疫肾病科收治的SHPT患者58例。纳入标准：（1）患者通过超声及其他影像学检查，结合实验室检查结果、临床表现等确诊为SHPT；（2）患者目前在我院进行透析治疗；（3）患者入组后的预期寿命不低于18个月。排除标准：（1）患者或家属的治疗配合度较差；（2）合并有其他恶性肿瘤；（3）患者已接受外科手术治疗。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组29例。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会批准后实施，所有患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者的一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 详细询问患者的家族史、既往史、现病史等，重点询问其是否有转移性骨病、有无肾病和透析病史、是否出现神经系统临床症状等，随后对其行超声造影、核素、CT等相关检查以确定增生甲状旁腺的数量、血供、大小等。于患者治疗前空腹6～8h状态下采集其肘部静脉血5ml，送至检验科测定血清甲状旁腺素（PTH）、血钙及血磷水平。

1.2.2 热消融治疗 全部患者均行超声造影检查，以明确消融路径及甲状旁腺血供情况。患者取仰卧位，将软枕置于其颈后以充分暴露手术部位，常规皮肤消毒后，采用2%利多卡因行颈部皮肤进行局部麻醉；另取0.9%氯化钠注射液20ml，在超声（意大利百胜MYLab 90型彩色多普勒超声诊断仪）引导下注入甲状旁腺周围，使周围组织与腺体分离，形成一隔离带，注意操作过程中避开颈动脉及喉返神经。对照组患者给予微波消融治疗，使用南京KY2450A型微波治疗仪，频率设定为2450MHz，在超声引导下将消融针探入甲状旁腺内进行移动消融，由上至下，由远及近全面消融。观察组患者给予射频消融治疗，使用韩国STARmed射频消融仪，频率设定为200～500kHz，功率设定为25～35W，同样在超声引导下将消融针探入甲状旁腺内进行移动消融，由上至下，由远及近全面消融。

患者消融结束后行超声造影检查，若无增强效果，判定消融完全，则手术结束。手术期间应注意观察患者的各项生命体征、面部表情变化，与患者沟通，观察其发音情况，一旦出现发音或呼吸困难，应立即停止治疗。超声检查均由工作10年以上的超声医师进行操作，研究期间设专人负责患者入组的核查、登记，超声热消融治疗及超声造影结果（超声测定腺体的形态、大小、血供情况）的记录、图像储存、分析以及病理跟踪随访等。

1.3 观察指标 对两组患者的平均消融时间、完全消融坏死率进行对比。患者术后2～3d内超声造影复查，若超声造影结果显示局部回声增强则视为局部残留未坏死区域，视为消融不完全，须在1周内再次实施补充治疗。完全消融坏死率=完全消融病灶数/总病灶数×100%。比较两组患者术前、术后即时、术后1d、1周、1个月、6个月及1年得PTH、血钙及血磷水平。观察两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；不同时点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的平均消融时间、完全消融坏死率的比较 两组共发现病灶121个，完全消融109个。对照组平均每枚消融时间明显低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；病灶直径≥15mm时，对照组完全消融坏死率明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；病灶直径＜15mm时，两组完全消融坏死率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的平均消融时间、完全消融坏死率的比较

2.2 两组患者手术前后不同时点PTH、血钙及血磷水平的比较 所有患者均完成术后1年的随访。两组患者不同时点间各项指标比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），经治疗后，患者血清PTH、血钙及血磷水平均呈下降趋势，术后1年时，各指标均处于正常范围内。患者术后1年血清PTH、血钙、血磷水平等均明显优于术前，组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后不同时点PTH、血钙及血磷水平的比较

2.3 术后并发症发生情况 对照组患者术后声音嘶哑 的发生率为10.34%（3/29），观察组术后声音嘶哑的发生率为3.45%（1/29），两组间比较差异无统计学意义（χ2=0.269，P＞0.05）。其中对照组的3例患者术后1周未作治疗而自愈，观察组的1例经药物治疗逐渐好转。

3 讨论

SHPT多发生于尿毒症维持性透析患者，尤其是长期行血液透析治疗的患者，多伴有颈部短缩、机体内环境紊乱、骨骼严重变形等，后期内科药物治疗收效甚微，为达到预期治疗效果，多采用外科治疗措施[4]。外科治疗的常规手段是实施开放性或内镜下甲状旁腺切除术，手术难度较高，有一定麻醉风险，且伴有因腺体体积过小而无法探查现象，因而针对该类问题，临床上相继提出了各种术中及时探查、病灶定位准确全面、判断腺体是否准确切除的技术与方法[5]。

超声影像引导下行热消融治疗属于一种微创外科治疗手段，其充分结合了超声影像的精准定位、显像清晰的特点，具有治疗过程简单迅速、患者痛苦小、病灶定位准确全面、局部麻醉下即可实施、治疗操作创伤轻微、监控即时方便可信等优点[6]。该方案可重复实施，止血功能强，治疗过程循序渐进，是一种较为理想的微创治疗模式[7]。热消融主要包括射频、微波及激光消融，相对来说，前两种在临床上应用率更高[8]。

微波消融的原理是利用其发生器内的磁控管产生大量微波，经由天线及电缆传送至靶区，靶区组织大量吸收微波能后，通过生物体离子及生物偶极子加热产生热效应，使局部温度升至100℃，导致脂质层溶解、蛋白质变性、细胞组织脱水、凝固、坏死等，继而达到治疗目的[12]。微波消融对正常组织影响较小，热密度及热效率较高，对大结节消融效果较优[13]。超声可应用于增生甲状旁腺的大小、位置、形态及性质的检查，在超声检查下若甲状旁腺单个结节超过8cm，即可视为甲状旁腺增生。

射频消融属于一种热凝固疗法，其作用原理是利用热效应损毁甲状旁腺组织及间质内血管[9]。通过组织内射频发生器释放波长为460～500kHz的交变电流，经电极针激发离子间相互摩擦、组织离子间高频振荡产热，待消融区内组织加热至42℃时，组织增殖可逐渐减少至停滞状态[10]；温度继续上升至100℃时，RNA与DNA合成受阻，脂质双分子层溶解，靶区组织呈凝固型坏死；消融结束后，其热效应及组织细胞坏死可激活一系列生物级联反应，最终导致细胞的凋亡[11]。

相关研究表明，彩色多普勒超声重复性好，具有实时性、操作简单、无辐射、对人体无明显不利影响等优点，其定位诊断正确率较高，具有极其重要的辅助治疗意义，在SHPT患者实施热消融治疗期间，可实时、全程、清晰显示出穿刺路径，及时补充与指导液体隔离带的制作，同步观察病灶内部及其周围组织情况，精确指引穿刺路径上血流与甲状旁腺病灶内的血流热阻断，提高了热消融治疗的有效性及安全性[14-15]。

本研究结果显示，在超声引导下行射频及微波消融可有效改善患者的血钙、血清PTH及血磷浓度，应用效果显著，远期效果较优，同时，两种消融方法对比，微波消融适用于大体积病灶的治疗且平均消融时间少于射频消融，但治疗效果大体相同。本研究有4例患者治疗后出现声音嘶哑现象，其中1例经药物治疗可逐渐恢复，3例术后1周未作治疗而自愈，分析该种现象发生的原因可能是在建立甲状旁腺隔离带时，隔离液对喉返神经造成短暂性压迫作用或在消融过程中，范围过大使喉返神经受热损失，但经治疗均可康复，说明该治疗方案安全性强，实用性高，术后无明显严重并发症发生。

综上所述，微波消融治疗和射频消融治疗SHPT均具有较高的安全性，而且治疗靶向性强，毁损效果明显，消融时间短，患者痛苦小，并发症少，其中微波消融对大结节消融效果更加良好，两种方法均可作为外科治疗的替代手段，值得推广。