急性主动脉夹层患者中性粒细胞/淋巴细胞比值与院内死亡的相关性研究

严赖莎 赵顺英 胡晓燕

随着临床诊断水平的提高，急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）已变得越来越常见，流行病学调查显示其年发病率为3～4/10万[1]。AAD起病急骤，变化凶险，致死率高[2]，因此需要一个快速准确的死亡风险评价指标，用于对AAD患者的预后进行估测，从而作出分层处理，以降低病死率。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）作为一个新的炎症标志物，与心血管疾病的发生、发展密切相关，检测快速，价格低廉。笔者探讨了AAD患者NLR与院内死亡的相关性作了探讨，以期为临床诊治AAD提供参考，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015年3月至2017年8月收住我院胸外监护病房，由CT血管造影确诊的AAD患者220例，男 170例，女 50例，平均年龄（57.27±11.23）岁。排除标准：年龄＜18岁；入院前有急/慢性感染证据；无血常规资料；有血液系统疾病；近期服用过激素或免疫抑制剂。所有患者均签署医学研究知情同意书。

1.2 方法 收集并整理患者的临床资料，记录年龄、性别、糖尿病、高血压、冠心病病史，入院时收缩压及心率、AAD类型。所有患者入院时即时采血10ml，进行D-二聚体、C 反应蛋白（CRP）、中性粒细胞计数（NE）、淋巴细胞计数（LY）检测，计算NLR。患者住院期间主要终点事件为死亡，记录发病到死亡时间、死亡原因。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关；危险因素分析采用单因素与多因素logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 220例患者中DebakeyⅠ型102例，DebakeyⅡ型12例，DebakeyⅢ型106例。实施手术治疗104例（47.3%），其中A型39例，手术方式包括升主动脉置换、全弓或半弓、降主动脉者可行象鼻手术，累及主动脉瓣者同时行主动脉置换术，B型65例，择期行支架植入术。死亡40例（18.2%），其中入院48h内死亡28例（70.0%），48h以上死亡 12例（30.0%）；因夹层引发的多脏器功能衰竭2例（5.0%），夹层破裂38例（95.0%）。2.2 不同NLR水平AAD患者临床特征的比较 220例患者按照NLR水平分为4组，分别为第1组四分位数NLR＜3.07，第2组四分位数NLR 3.07～5.11，第3组四分位数NRL 5.12～7.04，第4组四分位数NLR＞7.04，每组55例。各组间CRP、D-二聚体水平差异有统计学意义（P＜0.05），以上参数随NLR水平的增长呈上升趋势，而性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病病史、收缩压、心率组间比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

表1 不同NLR水平组患者临床资料比较

NLR与住院病死率行Spearman相关性分析，结果发现呈正相关（r=0.397，P=0.002）。随着NLR水平的升高，病死率明显上升，组间比较差异有统计学意义，且第4组四分位数的病死率高于其他组，差异有统计学意义。2.3 影响AAD住院期间死亡的单因素及多因素相关分析 将所有患者分为死亡组和存活组，首先应用单因素回归分析性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、D-二聚体等危险因素，分析结果显示两组之间有统计学差异的因素有NLR、CRP、D-二聚体（表2）。以筛选出的上述因素作为自变量，患者住院期间是否死亡作为因变量行logistic多因素回归分析，结果显示AAD患者住院期间死亡危险因素为NLR、CRP、D-二聚体（表3）。

3 讨论

AAD是由于主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉的中层导致。夹层沿着长轴迅速扩展，常累及分支血管和主动脉瓣，出现重要脏器缺血、主动脉瓣关闭不全等多种并发症，甚至夹层破裂导致死亡，是致命的心血管疾病之一。近17年来，随着外科手术及围术期管理的改进，A型AAD住院病死率较前有所下降，但仍有22%的患者在住院期间死亡，B型AAD住院病死率也可达12%～14%[3]。早期评估AAD患者的预后情况，对降低其病死率有重要临床意义。

表2 影响死亡的危险因素单因素分析

表3 logistic多因素回归分析结果

诸多文献表明，炎症反应参与了血管重构，在AAD的发生、发展中起到了重要作用[4-5]。对AAD小鼠模型的观察发现，机械损伤及假瘤形成的牵拉诱导了中性粒细胞趋化因子和粒细胞集落刺激因子表达，使大量中性粒细胞聚集在AAD血管壁中[5]。AAD患者的主动脉标本中也发现大量的巨噬细胞及T淋巴细胞浸润，其组织中CRP、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1水平也有显著上升[6-7]。炎症细胞释放金属蛋白酶（MMPs）和促炎性细胞因子，进而引起细胞外基质降解，诱导主动脉壁平滑肌细胞凋亡，促进动脉粥样硬化形成，最终导致主动脉扩张和破裂[8]，其浸润程度和主动脉壁损伤严重程度密切相关[9]，且炎症标志物的变化与AAD的急性期反应和并发症有关[10]。

CRP、WBC是临床常用的炎症指标。CRP水平高的主动脉夹层患者氧合受损、胸腔积液等并发症发生率及病死率明显升高[11]。Fan等[12]对570例患者进行随访，结果显示CRP和WBC是AAD患者30d病死率的独立预测因素。在A型主动脉夹层患者中，WBC升高的短期预后风险增加甚至不受外科干预的影响。但WBC受其他因素影响较大，与其相比，NLR整合了2个白细胞亚型，在心血管疾病中具有更好的风险预测价值[13]。其原因有以下两点：首先在脱水状况或体外的血液标本，可能会影响到白细胞各亚型的绝对值，但对NLR影响较小；其次NLR是两个相反的免疫途径相互平衡的结果[14]。NLR具有价格低廉，简便易得的特点，目前多用于冠心病、恶性肿瘤的预后评估[15-16]。AAD发展过程中，WBC升高，其中NE升高，介导多种反应，可释放氧化剂和蛋白酶，参与平滑肌细胞的凋亡；同时应激导致的内源性糖皮质激素释放，引起淋巴细胞减少[17]，表现为免疫抑制的状态，NLR因而显著增加。目前国内外对NLR在AAD患者预后评估中的报道不多，Karakoyun等[18]对35例AAD患者进行回顾性分析，结果显示NLR对AAD病死率预测的灵敏度为77%，特异度为74%。而另一项研究显示在接受外科手术的AAD患者中，高NLR组大出血的频率、医院相关感染、住院多器官功能障碍发生率和病死率均高于低NLR组[19]。在本研究中，AAD患者的住院病死率随着CRP、NLR的升高而显著升高，CRP及NLR为AAD住院期间死亡的独立危险因素，与其他研究结果相似。急性期升高的NLR反映了主动脉壁的急性炎症过程、主动脉损伤的严重程度以及AAD合并症和并发症的存在，因而与住院病死率密切相关。

早期已有研究表明，D-二聚体在AAD的住院死亡预测中具有重大价值，这一点在本研究中也得到证实。其原因可能因为D-二聚体与AAD患者血栓大小及血栓与血液接触面积相关，其水平反映了主动脉夹层的累及范围，与疾病严重程度相关[20]。同时，炎症和凝血系统之间具有协同作用，炎症激活凝血，凝血也调节炎症。D-二聚体可通过增强中性粒细胞和单核细胞介导的炎症级联反应，诱导炎症细胞因子分泌（包括IL-1和IL-6），促进炎性蛋白例如CRP的肝脏合成，可能对患者的预后产生负面影响[21]。

综上所述，NLR对AAD患者住院期间预后的评估有重要指导价值，可结合CRP、D-二聚体等指标，提高对AAD患者预后判断的准确性，但其机制等仍有待进一步研究。