2016－2017年湖南永州市中心医院细菌耐药性监测

刘艳君， 唐艳君， 陈远远， 刘 彬

细菌耐药已成为全球公共卫生的重要威胁。面对日益严重的耐药趋势，及时对分离的细菌进行耐药性监测，总结临床分离株对常见抗菌药物的耐药性、细菌耐药谱的组成和变化，有效地指导临床合理用药，降低感染的发生率和死亡率，改善患者的临床结局已经变得越来越迫切。现将永州市中心医院2016－2017年的临床分离菌株细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集我院2016年1月－2017年12月临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株。

1.1.2 培养基 Mueller-Hinton（MH）琼脂、血琼脂平皿购自安图生物公司。

1.1.3 抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品、E试验条为法国生物梅里埃产 品。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定 采用手工生化法、VITEK 2-Compact等方法对分离株进行鉴定。

1.2.2 药敏试验 参照2016年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行[1]，采用纸片扩散法或自动化仪器法。质控菌为金黄色葡萄球菌ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.3 判断标准 参照2016年CLSI文件标准[1]。替加环素的判断标准参照美国食品和药品监督管理局（FDA）文件标准。

1.2.4 超广谱β内酰胺酶（ESBL）检测 按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBL菌株。

1.2.5 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定其最低抑菌浓度（MIC），非脑膜炎分离株按CLSI 2016年标准判定为青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）、青霉素中介肺炎链球菌（PISP）、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP ）。

1.2.6 特殊耐药菌株定义 广泛耐药（XDR）为对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药的菌株。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者。

1.2.7 数据统计分析 采用WHONET 5.6软件对测试数据进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布 2016－2017年共收集临床分离株6 354株。其中革兰阴性菌4 876株，占76.7%；革兰阳性菌1 478株，占23.3%。住院和门急诊患者分离株分别占95.3%（6 055/6 354）和4.7%（299/6 354）。分离株排在首位的是大肠埃希菌2 096株（33.0%），其余依次为肺炎克雷伯菌1 052株（16.6%）、金黄色葡萄球菌610株（9.6%）、鲍曼不动杆菌514株（8.1%）、铜绿假单胞菌469株（7.4%）、肠杆菌属394株（6.2%）和凝固酶阴性葡萄球菌325株（5.1%）。主要菌株分布见表1。

标本来源前几位分别为呼吸道1 976株（31.1%），尿液1 200株（18.9%），伤口及皮肤软组织1 092株（17.2%），腹腔813株（12.8%），血液668株（10.5%），其他605株（9.5%）。不同临床标本的主要分离菌分布也不同，呼吸道标本分离前3位的细菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，伤口和皮肤软组织标本排名前3位的为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，尿液和腹腔来源标本均以大肠埃希菌为首位，其次以肺炎克雷伯菌和粪肠球菌为主。

2.2 革兰阳性菌药敏结果

2.2.1 葡萄球菌属 610株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRSA）为206株，检出率为33.8%；325株凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRCNS）为244株（5株未检测），检出率为76.2%（244/320）。MRSA和MRCNS对喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSCNS）。MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率略高于MSSA（19.4%对9.4%）。葡萄球菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺、替加环素耐药的菌株。见表2。

表1 2016－2017年临床分离菌分布Table 1 Distribution of bacterial isolates by species in 2016-2017

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 394株肠球菌属中粪肠球菌237株，屎肠球菌71株，分别占肠球菌属的60.2%和18.0%；其他肠球菌86株，占21.8%。237株粪肠球菌对青霉素的耐药率为27.2%，屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、喹诺酮类的耐药率显著高于粪肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌对克林霉素和红霉素的耐药率都高达70%左右。未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。见表3。

2.2.3 链球菌属 分离到A、B、C组β溶血链球菌分别为7、32和3株，未分离到F和G组的β溶血链球菌。分离到来自血液或脑脊液等其他无菌体液的草绿色链球菌28株。

表3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.4 肺炎链球菌 分离到肺炎链球菌45株，其中脑脊液分离到1株，占2.2%；非脑脊液分离到44株，占97.8%。非脑膜炎肺炎链球菌儿童分离株对青霉素G的耐药率（20.8%）略高于成人分离株（13.3%）。所有受试株对红霉素和四环素的耐药率都在80%以上，对喹诺酮类抗菌药物的耐药率在10%左右，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。见表4。

2.3 革兰阴性菌药敏结果

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBL菌株的检出率分别为48.0%（1 007/2 096）、35.7%（376/1 052），上述产ESBL菌株对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类耐药率均高于ESBL阴性菌株。肠杆菌科细菌中变形杆菌属、黏质沙雷菌、摩根摩根菌对碳青霉烯类抗生素耐药率仍较低，保持在4%以下，肠杆菌属对碳青霉烯类抗生素耐药率达到12%以上（表5）。哌拉西林-他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星对肠杆菌科细菌仍保持较高的抗菌活 性。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 469株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率为20.3%和11.1%，对头孢他啶和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率在20%左右。514株鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为76.4%和78.6%，对多种酶抑制剂的复方制剂耐药率在75%以上，对米诺环素和替加环素的耐药率分别为25.0%和0。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星和米诺环素的敏感率在85%以上，对头孢他啶的耐药率低于20%。见表6。

表4 成人和儿童患者中非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis S. peumoniae isolated from adults and children（%）

2.4 CRE

2016－2017年共检出CRE 293株，其中以肺炎克雷伯菌为主（198株），占67.6%；其次为大肠埃希菌（58株），占19.8%；排名第3为阴沟肠杆菌（16株），占5.5%；其他为21株，占7.2%。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CREC）、耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌（CRECL）的检出率分别为18.8%（198/1 052）、2.8%（58/2 096）、14.5%（16/110）。CRKP对大多数抗生素的耐药率达到90%以上，对氨基糖苷类药物的耐药率稍低，在85%左右，对替加环素的敏感率为100%。CREC、CRECL对厄他培南的耐药率明显高于亚胺培南和美罗培南，对阿米卡星的敏感率都高于80%。见表7。

3 讨论

2016－2017年共分离出6 354株菌株，其中2016年分离出3 504株，2017年分离出2 850株，2年平均分离革兰阴性菌占76.7%，革兰阳性菌占23.3%，与胡付品等[2]报道大致相同。但门急诊来源分离株只占4.7%，远低于胡付品等[2]报道（13.4%），有可能与门急诊医师尤其是急诊科医师细菌送检培养意识不强有关。分离株标本来源以呼吸道、尿液、伤口及皮肤软组织标本和腹腔来源标本为主，血液标本排名第5位，占10.5%，与张裕珍等[3]的报道相似。呼吸道标本排名前3位为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，主要为医院感染的致病菌。肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌这些主要社区获得性感染病原菌检出率低，有可能与临床培养之前已使用抗生素、门急诊医师未养成标本送检培养习惯或长时间住院重症患者送检率高有关。

表5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

MRSA的检出率为33.8%，MRCNS的检出率为76.2%，都略低于2016年CHINET监测水平[2]。金黄色葡萄球菌主要引起皮肤软组织感染、肺部感染、血流感染等。分离株科室来源于耳鼻喉科、骨科、烧伤科、儿科和肾内科等。其中206株MRSA主要分离自耳鼻喉科、头颈乳甲外科、骨科、神经外科等。利福平和奎奴普丁-达福普汀对葡萄球菌均有较好的抗菌活性，MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS对利福平和奎奴普丁-达福普汀敏感率分别为83.0%和98.8%、99.5%和100%、84.8%和99.1%、96.1%和100%。未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。

2016－2017年CRKP的平均检出率为18.8%。2016年上半年、下半年，2017年上半年、下半年分别为14.6%、17.8%，24.4%、18.4%。2017年总体高于2016年。分离菌株主要来自于神经外科、重症监护室、烧伤外科、肝胆外科，分别占55.6%、19.2%、7.6%、4.0%，其他科室占13.6%。神经外科和重症监护室的患者由于基础疾病重、住院时间长、长期使用广谱抗生素和接受侵袭性操作或检查，导致耐碳青霉烯类菌株不断产生和流行。碳青霉烯类的耐药基因可通过质粒在不同菌株中传播，对于耐药菌株的防控，防止耐药基因在抗菌药物选择压力下的筛选是主要措施[4]。因此医院感染的控制和碳青霉烯类药物的限制使用能有效降低CRKP的检出率。所以院感部门和药学部的严密监管很有必要，结合微生物部门的耐药监测能及时控制CRKP在院内的传播。CREC检出率一直处于比较低的水平，但CRECL的检出率有很大的上升，而且多半是对厄他培南耐药，亚胺培南和美罗培南敏感。CRECL的耐药机制和其他肠杆菌细菌一样，也包括产酶和非产酶。研究发现在非产酶机制中AcrAB-TolC 外排泵在阴沟肠杆菌的耐药中起着重要作用[5]。我国台湾地区从 355 株阴沟肠杆菌中分离出 53 株耐厄他培南，而对美罗培南、亚胺培南敏感的菌株，发现外排泵系统活跃程度比产ESBL、高表达AmpC 和膜孔蛋白改变对耐药的贡献都要大[6]。本院检出的分离菌株有可能也与主动外排泵系统有关，具体机制还有待进一步研究。

表6 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negetive bacilli to antimicrobial agents（%）

2016－2017年共分离出514株鲍曼不动杆菌，2016年分离出259株，排名总分离菌株的第5位，2017年分离出255株，超过金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，跃居第3位。鲍曼不动杆菌可在人体定植或引起感染，分离菌主要来自于神经外科、重症监护室和烧伤外科，能引起肺部感染、血流感染、颅内感染和皮肤软组织的定植或混合感染等。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率仍保持较高的水平，达到76.4%，略高于2016年CHINET监测水平[2]，仅对替加环素保持较高的敏感率。铜绿假单胞菌分离数有所下降，且耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）的检出率总体下降，低于CHINET监测平均水平[2]。医院感染主要致病菌为肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌大部分为XDR株，XDR菌株对临床治疗产生了极大的困扰，抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需联合用药[7]。

总之，细菌耐药的形势依然比较严峻，尤其是CRE检出仍然是我们未来关注的焦点。微生物室、院感防控部门、药学部、重点科室临床医师之间的有效沟通和密切协作能有效降低CRE的感染率和死亡率。及时向全院汇报耐药监测的情况，分析耐药趋势，遏制细菌耐药显得尤为重 要。

表7 耐碳青霉烯类肠杆科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）