2015－2017年重庆地区儿童和成人血培养分离革兰阴性菌分布及耐药性分析

徐浩峰， 田 田， 杨双双， 孙 珊， 孙继德

血流感染是临床危重症之一。据报道住院患者血流感染的发生率约为6%，其中儿童尤其是新生儿，更容易发生血流感染[1]。最近的系统性研究结果显示，儿童和新生儿血流感染的年发生率为70例/10万人，死亡率高达20%[2]。然而，由于多重耐药、广泛耐药细菌的出现，使血流感染的治疗更为棘手，但国内对儿童血流感染病原菌的分布和耐药性以及分析成人与儿童耐药性差异的研究并不多[3]，董琳等[4]在儿童血标本检出的255株肠杆菌科细菌中已分离出9株碳青霉烯类耐药菌株，值得临床高度重视。血培养是诊断血流感染重要的实验室证据，现对2015－2017年重庆地区成人和儿童患者血流感染革兰阴性菌的构成、耐药性及其年龄分布报道如下。

1 材料与方法

1.1 资料来源

年12月重庆地区耐药监测网46家网点单位上报的血培养标本中分离革兰阴性菌株的鉴定和药敏结果，已剔除同一患者相同分离株。

1.2 年龄分层判断标准

参考全国细菌耐药监测网信息系统数据上报标准V6.0，新生儿：≤28 d，儿童：＞28 d～14岁，成年人：＞14～＜65岁，老年人：≥65岁。

1.3 方法

1.3.1 药敏试验 采用VITEK 2-Compact等配套药敏卡片进行药敏试验，标准质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27853[5]。

1.3.2 判断标准 参考CLSI M100-S27标准执行。

1.4 数据分析及统计学处理

采用WHONET 5.6进行药敏结果分析，采用Graphpad Prism6对病原菌构成比和耐药率进行卡方检验，在比较耐药率时，由于新生儿检出株数较少，因此将新生儿和儿童合并为一组，将成人和老年人合并为一组进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血培养分离株的总体情况

2015－2017年重庆地区耐药监测网点血培养标本中分离出266种细菌，共20 145株，其中革兰阴性菌占58.6%（11 799/20 145）。检出率排名前13位的革兰阴性细菌（按菌属合并统计）见表1。年龄分层分布分析发现，在新生儿中阴沟肠杆菌的分离率高于铜绿假单胞菌，位列大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌之后。见表2。

表1 血培养分离株检出率排名前13位革兰阴性菌菌属Table 1 The top 13 bacteria genera isolated from blood culture isolates

表2 不同年龄段血标本中分离排名前6位的革兰阴性菌分布Table 2 Top 6 gram-negative bacilli organisms isolated from blood specimens by age group[n (%) ]

2.2 肠杆菌科细菌耐药率及其年龄分布

本次研究共检出耐碳青霉烯类大肠埃希菌58株、肺炎克雷伯菌126株（其中儿童27株）。大肠埃希菌对头孢曲松耐药率为49.2%，相比之下，肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率较低，但其对碳青霉烯类耐药率则高于大肠埃希菌，在5%左右。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢西丁、氨曲南耐药率均大于90%，对左氧氟沙星和环丙沙星耐药率在75%左右，对阿米卡星耐药率为55.6%。

大肠埃希菌成人菌株对大部分受试抗菌药物的耐药率显著高于儿童菌株，但儿童菌株对亚胺培南、美罗培南耐药率显著高于成人菌株（P=0.021 5 和P＜0.000 1）。相反，肺炎克雷伯菌儿童菌株对大部分抗菌药物的耐药率显著高于成人菌株，尤其是对碳青霉烯类的耐药率均≥8.8%。见表3。

表3 不同年龄段患者中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率Table 3 Antibiotic resistance in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae by age group[% (n*) ]

表3 （续）Table 3（continued）[% (n*) ]

阴沟肠杆菌对头孢吡肟耐药率为16.6%，对亚胺培南、美罗培南耐药率分别9.0%和9.3%，对阿米卡星的耐药率最低，为4.5%。黏质沙雷菌除对哌拉西林、头孢曲松和氨曲南以外的受试药物仍保持高敏感率，耐药率≤14.3%。阴沟肠杆菌成人株与儿童株对大多数受试药物的耐药率无显著差异，但儿童株对环丙沙星和氨基糖苷类的耐药率明显高于成人。见表4。

表4 不同年龄段患者中阴沟肠杆菌和黏质沙雷菌对抗菌药物耐药率Table 4 Antibiotic resistance in Enterobacter cloacae and Serratia marcescens by age group[% (n*) ]

表4 （续）Table 4（continued）[% (n*) ]

2.3 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率及其年龄分布

鲍曼不动杆菌对所有受试抗菌药物耐药率≥40.8%。而铜绿假单胞菌对12种抗菌药物有较高的敏感率，耐药率均≤17.6%，其中对阿米卡星耐药率最低，为2.9%，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为11.8%和9.5%。鲍曼不动杆菌成人株对所有受试抗菌药物均高度耐药且耐药率均远高于儿童株。见表5。

表5 不同年龄段患者中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率Table 5 Antibiotic resistance in Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa by age group[% (n*) ]

表5 （续）Table 5（continued）[% (n*) ]

3 讨论

本研究发现血培养分离的革兰阴性菌呈逐年上升趋势，应引起临床高度重视，尤其是多重耐药菌。血培养分离最常见的革兰阴性菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，且肠杆菌科细菌占比高于不发酵糖革兰阴性杆菌，与2012年CHINET监测网数据中细菌检出率基本一致，与李光辉等[6]、张艳君等[7]、张杰等[8]报道的革兰阴性菌占优势结果相同。对年龄分层分析发现，新生儿中阴沟肠杆菌检出率高于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居第2位，与董琳等[4]、Kuo等[9]、Tariq等[10]报道中的儿童结果基本一致。

本组资料显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率近5%，显著高于四川省和天津市的报道[8,11]，但低于2012年CHINET监测网的耐药率数据[6]。但儿童株对美罗培南耐药率超过了总体耐药率，达到16.3%～34.5%，而董琳等[4]报道中儿童患者中未检出美罗培南耐药菌株。2004－2012年全球TEST（Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial）研究结果显示儿童中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率约为4%，明显低于本组资料所得结果，先前报道碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率的研究中，标本来源以痰液为主，而本组资料的标本来源是血液[12-13]。儿童肺炎克雷伯菌的总体耐药率明显高于成人，提示儿童血培养肺炎克雷伯菌更容易出现多重耐药或广泛耐药的现象。上海一项关于儿童中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌分子流行病学分析结果显示blaNDM-1是儿童中最为常见的碳青霉烯酶，检出率高达56.1%[14]。这与本课题组前期报道结果相似[15]。尽管先前有研究报道产blaKPC-2的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌是国内主要流行株[16]，但产blaNDM-1株检出率在不断增加。北京最新的一项研究显示，从2010年到2014年儿童中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌中产blaNDM-1酶菌株从7.1% 上升至63.0%[17]。近期在山东和上海已有报道产blaNDM-1酶的非ST11型菌株在新生儿科室内暴发流行[18-19]。提示产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌优势克隆型别的快速演变及易于在住院患儿中快速传播。

另外，本地区血培养分离的大肠埃希菌主要以产ESBL为主，且显著高于肺炎克雷伯菌中的ESBL检出率，儿童和新生儿中产ESBL大肠埃希菌占50%左右，此结果与2016年CHINET监测数据[5]和翟如波等[20]报道的结果一致。但大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南耐药率均不足1%，与陈瑞娟等[21]报道的结果相近，提示碳青霉烯类药物仍是治疗产ESBL大肠埃希菌感染的可选药物。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率显著高于肠杆菌科细菌，且鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率具有显著差异。鲍曼不动杆菌对包括碳青霉烯类和氨苄西林-舒巴坦在内的大多数药物耐药率超过40%，耐药菌株主要分离自成人患者，低于2012年CHINET报道的70%[6]。而碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌往往仅对替加环素、多黏菌素等敏感。值得注意的是本组资料显示在儿童和新生儿中已发现碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌，应引起临床高度重视，作为医院重要感染菌，应及时加强医院感染的防控，预防耐药菌在儿童患者中传播。

综上所述，目前重庆地区血培养分离革兰阴性菌以肠杆菌科细菌为主，儿童患者血培养分离株中已经发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，且检出率和耐药率均高于成人血培养分离株。应加强细菌耐药性监测，特别是需要建立以感染部位为系统的病原菌的分布及耐药性监测，以指导临床合理用药和提高诊治水平。