2015－2017年广东某医院细菌耐药性监测结果分析

陈培培， 管 婧， 麦 颖， 陈定强， 蒋月婷， 苏丹虹

细菌耐药是全球公共健康领域面临的重大挑战，已成为当今医学界、社会各界关注的热点问题。随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药问题日趋严峻，多重耐药菌、广泛耐药菌检出日益增多[1]。了解并总结近年来临床常见检出菌的耐药性和变化趋势，可为医师合理用药提供参考依据，同时对加强细菌耐药的防控有着重要意义。现将2015－2017年广州医科大学附属第一医院临床分离菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集广州医科大学附属第一医院2015年1月－2017年12月临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株。凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只包括血液、脑脊液等无菌体液分离菌。

1.1.2 培养基 一般药敏试验用MH琼脂，链球菌属用含5% 脱纤维羊血MH 琼脂，嗜血杆菌属用HTM培养基，均购自江门凯林公司。

1.1.3 抗菌药物纸片和E试验纸条 抗菌药物纸片为江门凯林公司产品，E 试验纸条为郑州安图生物工程有限公司产品。

1.1.4 自动化仪器 采用法国生物梅里埃公司VITEK MS质谱仪进行细菌鉴定，采用法国生物梅里埃公司VITEK 2全自动微生物分析仪进行细菌鉴定及药敏试验。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 所有菌株参照2017 年CLSI 推荐的药敏试验方法进行检测[2]，首选自动化仪器法，但黏液性菌株等用仪器法检测不准确时采用纸片扩散法，嗜血杆菌属、卡他莫拉菌、链球菌属等无法采用仪器法检测时采用纸片扩散法。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片法）、ATCC 29213（仪器法），大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 判断标准 参照2017 年CLSI 文件标准[2]。替加环素的判断标准按美国食品与药品监督管理局（FDA）文件标准，其中替加环素对肠杆菌科和不动杆菌属细菌折点为MIC≤2 mg/L为敏感，4 mg/L为中介，≥8 mg/L为耐药；若出现中介或耐药结果，采用微量肉汤稀释法确认敏感性。

1.2.3 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。按CLSI 推荐的酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌中产超广谱β 内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 万古霉素耐药肠球菌（VRE）或利奈唑胺耐药肠球菌 经自动化仪器法或纸片扩散法测定结果为不敏感株者，用万古霉素或利奈唑胺E试验条进行复核确认。

1.2.5 广泛耐药（XDR）菌株和碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE） XDR定义为对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者，CRE 定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者[3]。

1.2.6 数据统计分析 数据统计分析采用WHONET 5.6 软件。

2 结果

2.1 标本来源和细菌构成

共收集临床分离菌17 645株。2015年4 911株，2016年6 168株，2017年6 566株。住院和门急诊患者分离株分别占95.9% 和4.1%。菌株检出率最高的科室分别为呼吸内科（18.8%）、泌尿外科（17.0%）、普通儿科（9.0%）。标本分布依次为：呼吸道标本（痰液、肺泡灌洗液、支气管刷检等）55.5%，尿液24.0%，除血液外无菌体液（胆汁、脑脊液、胸腹水等）6.3%，血液4.7%，其他标本9.5%。肠杆菌科细菌占所有分离菌株的39.0%（6 877/17 645），其中检出率最高的依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属。不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的34.8%（6 148/17 645），其中检出率最高依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌。革兰阳性菌检出率最高依次为肠球菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。主要菌种分布见表 1。

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属 检出金黄色葡萄菌901株，凝固酶阴性葡萄球菌（分离自血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液）330株。其中MRSA和MRCNS的检出率分别占各自菌种的50.7%（457/901）和77.9%（257/330）。两者对大环内酯类、林可霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、利福平等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA 和MSCNS）。但对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率，MRSA与MSSA 相差不大（9.9%对7.6%），MRCNS明显高于MSCNS（48.2% 对13.5%）。葡萄球菌中均未检出万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株。见表2。

表1 2015－2017年广州医科大学附属第一医院菌株分布Table 1 Distribution of bacterial species in the First Af fi liated Hospital of Guangzhou Medical University during 2015-2017

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 1 075株肠球菌属细菌中粪肠球菌663株，屎肠球菌329 株，分别占61.7%（663/1 075）和30.6%（329/1 075），其他肠球菌83株，占7.7%（83/1 075）。粪肠球菌对β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、呋喃妥因等抗菌药物的耐药率显著低于屎肠球菌，但对四环素的耐药率高于屎肠球菌（80.6%对64.9%）。肠球菌属中检出万古霉素耐药屎肠球菌，经万古霉素和利奈唑胺E试验确认有9株，占0.8%（9/1 075），未检出万古霉素耐药粪肠球菌。见表3。

2.2.3 链球菌属 分离到β溶血链球菌195株，其中A组和B组β溶血链球菌分别为23株和172株；草绿色链球菌106株。链球菌属未检出万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，见表4。分离到227株肺炎链球菌，其中204株分离自呼吸道，9株分离自血液，未在脑脊液中检出肺炎链球菌。成人和儿童分离株各占44.1%（100/227）和55.9%（127/227），成人和儿童青霉素敏感菌株分别为88.0%（88/100）和81.1%（103/127）。肺炎链球菌对红霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较高。青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）对测试药物的耐药率大部分高于青霉素敏感（PSSP）株。未检出对万古霉素、利奈唑胺的耐药菌株。见表5。

表2 （续）Table 2（continued）（%）

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表5 儿童和成人患者非脑膜炎肺炎链球菌的耐药率Table 5 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1 肠杆菌科 大肠埃希菌和克雷伯菌属中产ESBL 菌株的检出率分别为53.3 %（1 767/3 315）和28.5%（547/1 919）。产ESBL株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均显著高于非产ESBL株。沙门菌属59 株，其中伤寒沙门菌2株，沙门菌属对除氨苄西林外测试药物均较敏感。3年中未分离到志贺菌属。肠杆菌科细菌对阿米卡星、替加环素及3种碳青霉烯类药物的耐药率最低，其次为2种酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）。见表6。

表6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 2 540株铜绿假单胞菌对多黏菌素B和阿米卡星的耐药率最低（0.5%和7.2%），其次对2种酶抑制剂复方制剂、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率均低于15%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.3%和19.3%。1 641株不动杆菌属中1 564株为鲍曼不动杆菌，该菌属对替加环素的耐药率最低（3.6%），其次对米诺环素、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑和头孢哌酮-舒巴坦耐药率均低于45%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为53.7% 和56.8%。碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌占26.2%（665/2 540），碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌占57.5%（900/1 564），每年检出率变化不大。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素、左氧氟沙星的敏感率在82.9%～94.1%。伯克霍尔德菌属对甲氧苄啶-磺胺甲唑、头孢他啶、米诺环素的敏感率均在90%以上。见表7。

2.3.3 CRE和XDR 3年间肠杆菌科细菌检出255株耐碳青霉烯类菌株，检出率为3.7%（255/6 877），其中以克雷伯菌属最多，共129株，占50.6%，其次为肠杆菌属占24.7%，大肠埃希菌占13.3%，枸橼酸杆菌属占5.1%，变形杆菌属3.9%，其他菌属占2.4%。CRE对临床大多数常用抗菌药物呈高度耐药，85.9%菌株对厄他培南耐药，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为60.5%和63.8%，仅对替加环素、阿米卡星的耐药率低于50%。2015－2017年CRE检出率总体呈升高趋势，但变化不显著。

3年间XDR铜绿假单胞菌检出率为5.6%（141/2 540），XDR鲍曼不动杆菌检出率为29.3%（458/1 564）。3年间鲍曼不动杆菌XDR检出率从33.5%（161/480）下降至25.0%（151/605），铜绿假单胞菌XDR检出率从6.8%（55/804）下降至3.8%（37/967）。

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 讨论

2015－2017年该院临床分离菌以革兰阴性菌为主，占82.5%，高于同期CHINET 监测结果[4-6]。该院以治疗呼吸系统与泌尿系统疾病为专长，因此标本分布以呼吸道标本比例最高，占55.5%，其次为尿液、无菌体液。2015－2017年连续3年检出率最高的细菌均为大肠埃希菌。

2015－2017年MRSA检出率分别为47.4%（137/289）、52.9%（145/274）、51.8%（175/338），均高于同期CHINET监测结果，与过去5年监测结果相比无显著变化[7]。未检出万古霉素耐药金黄色葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌来源于血液的占51.5%（170/330），最多分离自ICU，该菌为血培养常见污染菌，也是导管相关性血流感染常见检出菌，当患者免疫力低下且接受大量侵袭性操作时，也可能引起菌血症[8]。

检出万古霉素耐药屎肠球菌9株，分别来源于ICU、呼吸内科、肝胆外科等。发现少数利奈唑胺耐药粪肠球菌和屎肠球菌。未检出万古霉素耐药粪肠球菌。目前9类肠球菌van基因型中，国外报道检测到最多的为vanA和vanB[9]，而中国大陆地区主要携带vanA、vanB、vanM3型耐药基因簇[1-2]。监测中应加强对VRE耐药基因型的检测和确认。

2015－2017年大肠埃希菌ESBL检出率分别为54.2%（482/890）、51.4%（599/1 166）和54.5%（686/1 259），高于同期CHINET监测结果，与该院过去5年监测数据相比无显著变化[7]。3年间克雷伯菌属ESBL检出率分别为26.2%（139/531）、31.4%（207/660）和27.6%（201/728），高于2016年CHINET监测结果，相比该院过去5年检出率有所下降[7]，可能与碳青霉烯类耐药克雷伯菌属增多有关。由于碳青霉烯酶的存在可干扰ESBL检测，造成假阴性结果[10]。陈定强[11]研究发现ESBL菌株多携带两种以上β内酰胺酶基因，其中大肠埃希菌最主要为blaCTX-M型，克雷伯菌属主要为blaSHV型。

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的耐药率低于同期CHINET监测结果。与该院过去5年监测数据相比，近3年CRE检出率变化不大，且维持相对平稳的水平，2010－2017年CRE检出率分别为2.3%、9.2%、7.4%、2.7%、3.3%[7]、3.6%、3.6%、3.9%。3年间CRE检出率最高的科室分别为泌尿外科（28.0%）、ICU（21.3%）、呼吸内科（17.6%），CRE的检出以痰液和尿液为主，分别占46.9%和32.2%。CRE菌株耐药的机制包括产碳青霉烯酶，外膜蛋白缺失合并高产AmpC酶或ESBL，外排泵的过度表达[12]。其中最主要的机制是产碳青霉烯酶，而碳青霉烯酶中最常检出的为KPC酶与NDM-1型金属酶[4]。该院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制是产KPC酶[13]。CRE菌株对大多数常见抗菌药物高度耐药，因此实验室可开展如多黏菌素、头孢哌酮-阿维巴坦等有效药物的药敏试验以供临床选择。同时医院应加强CRE菌株的感染防控，严格执行标准预防措施，如手卫生、接触隔离、环境消毒等，积极开展高危科室、高危患者的主动筛查[14]。

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率高于同期CHINET监测结果，但与该院过去5年相比变化不大。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌主要分离自ICU（42.3%）及呼吸内科（27.6%），90.9%标本来源于呼吸道（包括深部痰、肺泡灌洗液、支气管镜刷检物等），碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌主要分离自呼吸内科（39.8%）及ICU（27.7%），84.6%标本来源于呼吸道。

该院从2009年开始检出XDR鲍曼不动杆菌，检出率为1.1%，至2014年检出率升高至14.1%[7]。从2015年至2017年该院XDR的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率虽高于同期CHINET监测结果，但3年之中检出率有所下降。

该院MRSA、CRE和XDR在近3年检出率都趋于平稳，并且有下降的趋势。 但目前该院细菌耐药情况依然严峻，仍需高度重视，继续做好细菌耐药性监测工作和院感防控，防止耐药菌群的扩散和暴发流行。