带血管腓骨瓣移植修复骨病导致的儿童股骨颈缺损的手术技术及临床疗效

2019-01-23陈国景姬传磊王凤伟李明辉李靖王臻

中国骨与关节杂志 2019年1期

陈国景姬传磊王凤伟李明辉李靖王臻

儿童股骨近端及股骨颈是骨肿瘤和瘤样病变的好发部位之一，邓捷等[1]研究报道股骨颈病变以良性骨肿瘤及瘤样病变为主，占 71.11%。Yu 等[2]研究表明，股骨颈病变以骨囊肿和骨纤维异常增殖症比较常见。病变经常侵犯股骨颈导致病例骨折，若病变侵袭性强，可造成头颈分离等极端病例。部分病变可造成股骨颈骨折骨不连等。

儿童股骨颈缺损会导致患肢短缩成角畸形，行走功能受限，而儿童及青少年保留髋关节是治疗的首选[3-5]，但股骨颈缺损的保髋治疗是目前临床上治疗的难点。

本研究通过对 6 例骨病导致股骨颈缺损的病例的临床资料做回顾性分析，目的在于探讨：( 1 ) 这种极端病例的有效手术方案；( 2 ) 评估带血管腓骨瓣修复重建股骨颈的临床疗效；( 3 ) 总结带血管腓骨瓣移植修复骨病导致的儿童股骨颈缺损的手术技术要点。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 选自 2013～2018 年于我科就诊患者；( 2 ) 18 岁以下儿童及青少年患者；( 3 ) 侵犯股骨颈的良性肿瘤或瘤样病变患者；( 4 ) 股骨颈骨皮质缺损，伴或不伴病理骨折患者。

2. 排除标准：( 1 ) 18 岁以上成年人患者；( 2 )股骨颈恶性肿瘤者；( 3 ) 股骨颈骨皮质完整患者。

本研究共纳入 6 例。其中男 2 例，女 2 例，年龄 3～12 岁，平均 8.2 岁。病程 3～7 个月，平均4.5 个月，病变累及股骨近端及股骨颈，骨皮质破坏严重，3 例出现股骨颈病理骨折伴头颈分离。肿瘤部位、病变类型、畸形程度、植骨愈合、随访及Harris Hip 评分见表 1。

二、临床表现

6 例均出现局部疼痛，随着病情进展疼痛逐渐加重，影响夜间睡眠，需要口服镇痛药物止痛，疼痛数字评价量表 ( numeric rating scales，NRS ) ( 以11 个点数来描述疼痛强度，0 表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，依次增强，10 表示最剧烈疼痛，无法耐受 ) 评分平均为 5 分。2 例伴病理骨折则髋关节功能障碍，患肢短缩及髋内翻畸形。

三、影像学表现

6 例 X 线片表现各异，3 例动脉瘤样骨囊肿患者股骨颈病变表现为侵袭性、溶骨性、膨胀性骨质破坏，骨皮质菲薄，部分皮质被侵蚀缺损，病灶内有骨嵴突起形成分隔 ( 图 1a )，MRI 表现为股骨颈囊状异常信号，T1W1 呈低信号，T2W1 呈混杂高信号，可见液平面。2 例骨纤维异常增殖症患者病变 X 线片表现为股骨颈膨胀性囊状骨质破坏，呈磨玻璃样密度，MRI 表现病变 T1W1 呈低信号，T2W1 呈混杂高信号，其中 1 例伴病理骨折，病变累及股骨近端及股骨颈 ( 图 2a )。1 例嗜酸性肉芽肿患者病变 X 线片表现为股骨颈完全溶骨性破坏，骨皮质消失，头颈分离 ( 图 3a )。

四、手术方法

手术均采用全身麻醉。6 例初次手术均采用病灶刮除植骨内固定术，4 例骨壳相对完整者植入β-磷酸三钙 ( β-tricalcium phosphate，β-TCP )( 图 1b )，2 例骨皮质缺损严重者植入大块异体骨重建 ( 图 2b )。

5 例初次术后，4～8 个月再次形成骨不连或骨不愈合伴骨折 ( 图 1c、图 3b )，行二次腓骨瓣移植修复手术。将股骨颈原内固定取出或调整，清理原病灶区后形成股骨颈缺损，两侧断面正常血运出血( 图 4a )，用内固定将残余股骨头与大粗隆端初步支撑固定，并尽可能调整好颈干角，然后造出容纳腓骨瓣隧道 ( 图 4b )。取同侧腓骨瓣，保留腓骨骨膜和内侧腓血管软组织袖套，所取长度根据股骨颈缺损程度定，若仅股骨颈缺损，单股腓骨瓣即可满足重建，若伴有粗隆区缺损，可取较长的腓骨瓣，不破坏血运从中截断，一段填充股骨颈缺损、另一段填充粗隆区缺损，将腓骨瓣血管和旋股外侧动静脉血管吻合 ( 图 4c )。

表 1 6 例儿童骨病导致的股骨颈缺损的临床资料及治疗随访结果Tab.1 Clinical data and treatment follow-up results of femoral neck defects caused by bone disease in 6 children

五、术后处理

术后应用抗生素预防感染 1 周，所有患者术后给予髋人字石膏固定 4 周，再更换为髋人字支具固定 6 周，术后 3 个月根据植骨愈合情况开始康复训练。

六、随访及疗效评价

术后 2 年内每 3 个月随访 1 次，2 年后每 6 个月随访 1 次，随访时拍骨盆正位及髋关节侧位 X 线片，观察肿瘤有无复发、植骨愈合、肢体畸形及短缩及髋关节功能情况。

结果

一、手术情况

初次手术时间为 60～90 min，平均 75 min，失血量 100～300 ml，平均 150 ml，失血主要发生在病变刮除时，病变彻底刮除后，出血基本停止。二次手术时间为 200～300 min，平均 240 min，失血量300～600 ml，平均 400 ml。出血主要原因为手术时间较长，手术创面渗血为主。

二、病变转归及重建效果

图 1 患儿，男，4 岁，左股骨颈及转子区动脉瘤样骨囊肿 a：术前 X 线片示病变呈侵袭性、溶骨性、膨胀性骨质破坏，骨皮质菲薄；b：初次手术给予病灶刮除植骨内固定；c：术后 4 个月，植骨不愈合，再次形成髋内翻畸形伴病理骨折；d：二次手术，调整内固定，维持颈干角，移植腓骨瓣；e：二次术后 8 个月，移植腓骨瓣形成牢固愈合图 2 患儿，女，11 岁，右股骨近端及股骨颈骨纤维异常增殖症 a：术前 X 线片示病变呈毛玻璃样改变，部分骨质被侵蚀缺损，病理骨折，头颈分离；b：给予行病灶清除异体骨块移植重建内固定术；c：术后 3 个月，植骨愈合Fig.1 Patient, male, 4 years old, aneurysmal bone cyst in the left femoral neck and trochanter area a: Preoperative X-rayfilms showed invasive,osteolytic, expansive bone destruction, and cortical bone; b: Primary surgery for lesion curettage and bone grafting; c: 4 months after surgery, the bone graft did not heal, and the hip varus deformity was again formed with pathological fracture; d: Secondary surgery, adjustment of internalfixation, maintenance of collodiaphyseal angle, transplantation offibular boneflap; e: 8 months after the second operation, the transplantedfibular boneflap healedfirmlyFig.2 Patient, female, 11 years old, proximal femur and femoral neck fibrous dysplasia a: Preoperative X-ray lesions showed groundglass changes, some bones were eroded and deficient, pathological fractures, head and neck separation; b: Removal of allogeneic bone graft,reconstruction and internalfixation; c: 3 months after surgery, bone graft healing

6 例术后随访 6～48 个月，平均 22.8 个月，随访期间 6 例病变均未复发。初次手术后 4～8 个月内2 例形成骨不连，3 例再次形成髋内翻畸形，骨不愈合，但股骨头均未发生坏死。1 例行异体骨快移植重建的患者术后 3 个月植骨形成愈合 ( 图 2c )，无须二次手术。二次行腓骨瓣移植重建手术后 3～6 个月，平均 4.3 个月，移植腓骨瓣桥接股骨头与大粗隆，形成牢固愈合 ( 图 1e、图 3d )，修复重建股骨颈满意。

三、临床功能及影像学评估

行腓骨瓣移植重建术后 3 个月随访，6 例髋关节屈伸、旋转功能基本正常，3 例外展功能略受限，行走时略呈跨域步态。随访时拍 X 线片，术后 6 个月时 X 线片提示腓骨瓣链接股骨头和大粗隆两端愈合满意 ( 图 2e、图 3d )，行走时无疼痛等不适感。

四、并发症

6 例患肢短缩未完全恢复、平均短缩 1 cm。术后 6 周拆除石膏后患肢膝关节出现僵直，活动受限，经过功能康复锻炼功能恢复正常。

讨论

本组 6 例病变主要为动脉瘤样骨囊肿和骨纤维异常增殖症，与文献报道相符。本组病例中病变均具有较强的侵蚀性，导致股骨颈破坏严重，甚至形成股骨颈骨质缺损，从而形成严重畸形并致残。儿童患此类疾病又不宜行关节置换[6]，所以临床此类极端病例尤为棘手。

一、儿童骨病导致的股骨颈缺损或骨不连手术方案的选择及手术技术要点

图 3 患儿，男，3 岁，左股骨颈嗜酸性肉芽肿 a：术前 X 线片示病变呈溶骨性破坏，股骨颈骨质破坏缺损，头颈分离；b：初次手术行病灶刮除植骨后 8 个月，形成骨不连；c：二次手术，清理骨不连断端，内固定支撑固定股骨头和大粗隆，并维持颈干角，开槽移植腓骨瓣，并用克氏针固定腓骨瓣，调整内固定，所取腓骨瓣较长，截断另一段钉在大粗隆部增加骨量；d：术后半年，移植腓骨瓣愈合Fig.3 Patient, male, 3 years old, left femoral neck eosinophilic granuloma a: Preoperative X-ray showed lesion osteolytic destruction, femoral neck bone destruction, head and neck separation; b: 8 months after the initial operation, nonunion; c: Second operation, the non-connected ends of the bone were cleared, internalfixation, femoral head and large trochanter werefixed, collodiaphyseal angle was maintained, slotted transplant of thefibular boneflap, thefibular boneflap wasfixed with Kirschner wire, internalfixation was adjusted, thefibular boneflap was longer, another segment of the nail was truncated to increase bone mass in the large trochanter; d: Half a year after surgery, the graftfibular boneflap healed

考虑病变有复发风险、手术创伤大且取腓骨牺牲较大，本组病例初次手术均采用病灶刮除植骨( 人工骨或异体骨 )，但效果欠佳，有 5 例形成骨不连或骨不愈合再骨折，而再次行腓骨瓣移植重建术均达到完美愈合，疗效满意。但此种手术方案最大的挑战是其复杂的手术程序及技术[7-9]。首先，由于股骨颈的缺损，需要合适的内固定将残余股骨头和大粗隆端支撑固定，并保持一定的股骨颈长度及颈干角，若大粗隆完整，可用空心钉平行支撑，若大粗隆区亦被病变破坏，则需要股骨近端解剖接骨板支撑固定，但接骨板支撑股骨颈的螺钉方向是不定向的，无法像空心钉一样可平行的支撑在股骨颈的远近两端，中间留出空间以容纳腓骨瓣插入，需要有丰富临床经验的医生调整接骨板的位置及方向，以便在支撑固定好股骨头颈位置时不影响腓骨瓣的插入。其次，腓骨瓣的取出具有一定技术难度，由于儿童股骨颈较短，所需插入腓骨瓣长度约 5 cm，而取腓骨瓣是若长度过短容易造成骨膜剥离，从而破坏腓骨瓣的血运，所以在取的过程中需要将骨膜袖套保护好。最后，在制造容纳腓骨瓣的槽时大粗隆侧要保留大粗隆外侧皮质的完整，以免大粗隆骨折；残留股骨头侧尽可能避免破坏股骨头骺板，以免影响股骨头的发育。

二、腓骨瓣移植修复重建儿童股骨颈缺损的临床疗效

Urbaniak 等[10]报道腓骨瓣修复成人股骨颈骨不连疗效满意，成人股骨颈骨不连主要为股骨颈骨折所致，本组 6 例为股骨颈骨病破坏导致股骨颈病理骨折甚至股骨颈骨质缺损，儿童由于存在生长发育、无合适的内固定、肿瘤病变复发等诸多不确定因素，对于此类疾病临床尚没有成熟的治疗方案。本组 6 例初次手术均采用病灶刮除植骨内固定手术，但 5 例术后 4～8 个月出现了骨不愈合、再骨折或骨不连情况，仅 1 例初次手术植骨形成愈合，避免再次手术。分析原因主要为：股骨颈大量骨质缺损，内固定无支撑力，加之植骨不能短期内形成愈合，儿童医从性差，过早活动导致再次骨折。二次手术采用腓骨瓣移植修复重建股骨颈术，术后 3～6 个月均形成完美愈合，故腓骨瓣移植是修复重建骨病导致的儿童股骨颈缺损或骨不连的有效手术方案。

本组 5 例行腓骨瓣移植的患者骨愈合的平均时间为 4.3 个月，较 Leung 等[11-15]报道愈合时间短，考虑主要为本组病例均为儿童，骨愈合能力较成人强，而且腓骨瓣重新建立了股骨头的血运。骨骺未破坏保证了股骨头的正常发育。本组病例的髋关节畸形和功能均得到满意的纠正，Harris Hip 评分平均改善近 30 分，说明本手术方案临床效果满意。