改良版Munro风险评估量表的编制

廖冬花, 汤彩霞, 罗 懋, 杨 泽, 欧阳文瑞, 吴艳平

(1.南华大学护理学院, 湖南 衡阳, 421001； 2.湖南省长沙市中心医院 手术室, 湖南 长沙, 410004)

2016年4月美国压疮咨询委员会(NPUAP)将压疮重新定义为压力性损伤(PI)，是指发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。PI可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛[1]，严重威胁患者生命健康，给社会带来沉重的经济压力与医疗负担。美国每年用于治疗PI的费用高达1亿美金[2]。而围手术期患者常因术前营养状况、术中麻醉、术后多处带管等成为PI高风险人群，其发生率高达3.7%～27.2%[3]，且随着年龄的增长病死率越高。因此，PI一直是手术室护理领域中研究的热点与难题[4]。

为了预防PI的发生，有效的评估工具至关重要，但国内并无标准的统一的评估工具。目前，国内较常用的有Braden、Norton和Waterlow评估表。Braden评估量表在国内外使用较为广泛，对高危人群具有较好的预测效果，但不适合评估手术患者[5]。Norton评估量表适合老年人[6]。Waterlow评估量表虽然包含有手术相关因素，但并不全面，且评估内容较多，耗时较长，临床上应用比较困难[7]。2016年美国围手术护士协会在中美围手术期压疮预防高峰论坛会议中推荐了专用于手术患者的Munro压疮风险评估表(Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale)[8]，该量表从术前、术中、术后三个不同的阶段评估PI风险，但经国内应用研究也发现有缺陷。例如，贾静等[9]的研究表明，Munro量表灵敏度高，但特异性较差，还需要麻醉医生合作评估，且个别项目不是手术室常规检测指标，增加了护理工作量。李冬雪等[10]认为，Munro量表对围术期手术患者发生压疮风险的预测效度一般，有待进一步改进与完善。童琍琍等[11]指出，Munro量表较其他量表可能更适合手术患者的压疮风险评估，但术前风险评估部分有待改良。总之，现有的PI危险评估表对于围手术期患者PI风险评估预测性不强，有必要对其进一步加以修订和完善以适合我国国情。因此，本研究拟在Munro量表的基础上对其进行优化，编制适用我国围术期患者PI工具，旨在为临床护理人员预防围手术期PI发生提供一定的评估依据。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组

课题小组共有8人，其中主任护师1名、副主任护师2名、主管护师1名、国际伤口造口治疗师1名、湖南省某高校硕士研究生导师1名、护理研究生2名。课题小组的主要任务是制定专家咨询函，遴选专家，发放和回收问卷，并对咨询结果分析、整理与论文撰写等。

1.2 编制调查问卷

本研究以患者安全理论为基础[12]，通过前期对相关领域工作经验丰富的人员进行半结构式访谈，了解目前手术患者PI评估工具使用现状，以及Munro评估量表临床应用情况评价，并在参照Munro评估量表及国内外相关文献的基础上自行制定第1轮专家咨询问卷。最终确定指标要求：简便易行、指标的重要性强、量表实用。问卷内容包括：①致专家信：介绍研究背景、目的、填表说明及要求等。②围手术期PI评估体系：包括一级指标3项、二级指标29项、以及评价指标依据表。指标重要性赋值依据Likert 5级评分法分为1=很不重要，2=不重要，3=一般，4=重要，5=非常重要5个等级，并设意见修改栏。③专家调查表：年龄、学历、职务、职称、工作单位、科室、从事临床护理或PI相关工作年限等。④专家对指标的熟悉程度(Cs)及判断依据(Ca)调查表：熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分别赋值为(1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)；判断依据：根据专家判断依据大、中、小3个程度分别赋值为理论分析(0.3、0.2、0.1)、实践经验(0.5、0.4、0.3)、参考国内外文献(0.1、0.1、0.1)、直觉判断(0.1、0.1、0.1)[13]。

1.3 遴选专家

专家的选择是Delphi法重要的环节，选择的专家应在研究问题的相关领域中具有丰富的临床经验和较高的学术水平[14]。Delphi法选择的专家一般是指在该领域从事10年以上工作的专业人员，且专家人数一般为15～50名[15]。专家纳入标准：①中级及以上职称、本科及以上学历；②从事临床治疗、临床护理工作≥10年或从事医院围术期PI管理工作≥5年；③目前参与或熟知围术期PI管理；④自愿参与本研究，且能在规定的研究时间内完成2轮专家咨询者。最终纳入不同地区8所三甲医院的25名专家。

1.4 Delphi咨询

咨询函通过微信、邮件以及现场发放给25位专家，向专家介绍研究背景、目的，以及填写注意等。2轮函询最终收回有效问卷23份和21份。在第1轮专家咨询函全部回收后，保留指标同时满足重要性赋值均数>3.50、变异系数<0.25，同时结合专家建议及结合临床实践，经课题组讨论分析，删除8个条目(空腹时间、体重下降程度、吸烟、高血压前期或高血压(血压>120/80 mm Hg)、哮喘/肺部/呼吸系统高危因素、既往/现存压力性损伤史、体位支撑用物材质、设备、管道及监护导联线)，增加1个条目(术后受力点皮肤状况)，修改年龄、术前白蛋白、BMI指数、失血量的分段设置，合并部分条目，形成第2轮咨询表。第2轮函询保留指标筛选要求同时满足重要性赋值均数>3.75、变异系数<0.20，再结合咨询专家的修改意见和课题组的讨论意见，最终删除4个(麻醉分级、手术分级、体外循环、控制性降压)，对部分条目评价依据进行调整，专家意见趋于一致。

1.5 统计学方法

所有专家对全部条目意见的协调程度用肯德尔和谐系数(Kendall's W)显著性检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家一般情况

本研究咨询专家21名，专业领域为临床医疗、麻醉医生、从事手术室临床护理、护理管理者、伤口造口管理等；年龄33～56岁，平均(42.78±5.13)岁；工作年限10～33年，平均(22.26±7.08)年；具有20年工作年限以上占61.90%。见表1。

表1 2轮函询专家基本情况表

2.2 专家的积极系数与权威程度

本研究2轮专家咨询问卷回收率分别为92.00%、91.30%，而且大多数专家都结合临床实践及自身专业知识提出了宝贵的建议，共文字性建议人数分别为20(86.96%)位、11(52.38%)位，2轮专家权威系数分别为0.88和0.84。

2.3 Kendall和谐系数分析

2轮函询结果均具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.4 专家函询结果

最终形成初始量表一级指标3个条目，二级指标15个条目，专家对各具体指标评价的均数、标准差、变异系数见表3。

表2 2轮Kendall和谐系数及显著性检验

表3 围术期PI风险评估工具具体指标

3 讨论

3.1 专家代表性、积极性、权威性及各专家意见协调程度

参与本研究的专家来自临床医疗、麻醉、手术室护理及压疮管理、伤口造口专业等，具有丰富的临床实践经验，熟知PI相关知识，专家的资历及学术水平具有学科的代表性。研究[16]表明，咨询问卷回收率>70%则为非常好，本研究2轮研究的回收率分别为92.00%及91.30%，专家提出文字性建议人数分别为20(86.96%)位、11(52.38%)位，表明专家的积极性高。本研究2轮专家的权威系数分别为0.88，0.84，均大于0.7，说明参与本次函询的的专家具有较高的学术权威。肯德尔和谐系数为0～1标准，系数越大，表示专家的协调程度越高，2轮专家咨询的Kendall和谐系数分别为0.416和0.475，说明专家意见协调程度高，函询结果可靠。

3.2 与Munro量表相比的改进之处

本次研究在Munro量表的基础上，结合专家意见及临床实践应用情况，对不符合“重要性赋值均数>3.50且变异系数<0.25”予以删除，即删除原量表中部分条目(空腹时间、体重降低程度、健康不利因素的部分因素、身体状况/麻醉评分、潮湿程度)。多名专家认为这些条目与PI无显著相关或在临床实践中不易评估测量。将潮湿程度纳入术前皮肤状况评分，并参照相关文献，将皮肤状况更加详细表述，以便临床护理人员更直观评估受力点皮肤状况。其次，增加及修改了一些条目，修改如下：①术前增加了白蛋白指标，术前白蛋白是反映患者长期营养状况的最准确的指标之一，若血清白蛋白水平低于35 g/L，则术后压疮的风险极高，因此，参照谢小燕[17]的研究，将血清白蛋白指标纳入评估体系中并对其进行设定分级；修改了BMI指数，原Munro量表将BMI划分为 3个等级：BMI<30 kg/m2为1分，BMI 30～35 kg/m2为2分，BMI>35kg/m2为3分，并不符合中国人群，故改为对应的中国标准，分别是BMI 18.5～24 kg/m2为1分，BMI 24～28 kg/m2为2分，BMI>28 kg/m2或BMI<18.5 kg/m2为3分。②术中及术后手术时间是发生PI的独立危险因素，增设术中预计的手术时间，以指导护理人根据预计的手术时间长短及时采取相应的防范措施。受力点皮肤状况是PI风险评估的必查项目，应该贯穿评估环节的始终，因此在原量表的基础上增加术前、术后受力点皮肤状况，同时设为四个等级评价标准，使评估条目更加全面。原量表术后评估项目中的“围手术期时间”(从患者到达术前准备到离开麻醉恢复室的时间)修订为实际手术时间，专家认为患者到达麻醉恢复室，护理人员已及时解除手术受压部位，将其修订为实际手术时间更为贴切实践，以便麻醉恢复室护理人员与病房交接手术时间，并告知病房护理人员避免受力点继续受压。修订后的量表更加简洁、实用，符合中国国情。最终形成围手术期PI风险评估量表(成人)框架，为临床护理人员预防围手术期PI的发生提供一定的评估依据，具有重要的临床应用价值和意义。