18F-FDG PET/CT诊断复发性多软骨炎
2019-01-21陈烨颖潘小环关玉宝杨新官刘海平
陈烨颖，潘小环，关玉宝*，杨新官，刘海平，陈 萍
(1.广州医科大学附属第一医院放射科，2.核医学科，广东 广州 510120)
复发性多软骨炎(relapsing polychondritis， RP)是一种以软骨组织复发性退行性炎症为特点的系统性自身免疫性疾病，主要累及耳、鼻、喉、气管、支气管、眼、关节、心脏瓣膜等器官及血管的结缔组织。RP的病因及发病机制尚未明确，可能与病变部位软骨蛋白糖原发生变态反应有关[1-2]。RP可隐匿发生，亦可骤然起病或突然加重，临床表现复杂多样，易误诊、漏诊。已有研究[3-5]报道，PET/CT诊断RP的灵敏度高、特异度好，但目前报道多以个案、文献复习为主。本研究回顾性分析28例RP患者的18F-FDG PET/CT表现，探讨18F-FDG PET/CT对RP的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年5月—2017年10月于我院接受诊治的28例RP患者(RP组)的临床及18F-FDG PET/CT资料，男15例，女13例，年龄26～68岁，平均(45.3±11.3)岁；主要症状为反复咳嗽、胸痛、气促、声音嘶哑及发热等，肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。排除18FDG PET/CT检查前接受糖皮质激素治疗者以及全身肿瘤性疾病及其他全身性系统性疾病患者。另选取同期性别、年龄与RP患者相匹配的28名健康志愿者为对照组，接受18F-FDG PET/CT检查，男、女各14名，年龄40～65岁，平均(54.2±6.4)岁。本研究经我院伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 采用GE Discovery ST PET/CT扫描仪。18F-FDG放射化学纯度>95%。检查前嘱受检者禁食6 h以上，使空腹血糖<6.1 mmol/L。静脉注射18F-FDG 5.55 MBq/kg体质量，嘱受检者静卧 60 min后行全身PET/CT扫描。先行CT扫描，管电压140 kV，管电流150 mA，螺距0.875，层厚 3.75 mm，矩阵512×512，扫描范围自颅顶至股骨上段；再以2D扫描模式行PET数据采集，3分钟/床位，共采集6～7个床位。
1.3 RP诊断标准 RP的McAdam标准表现[1]：①双耳软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和/或气管软骨炎；⑥耳蜗和/或前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣和眩晕。具备以下1条即可诊断RP[1]：①≥3条McAdam标准表现，无须病理结果证实；②≥1条McAdam标准表现，病理结果证实；③病变累及2个以上部位，且糖皮质激素及氨苯砜治疗有效。
1.4 图像分析 由2名具有5年以上工作经验的核医学医师分别分析图像，意见不同时经协商达成一致。观察病灶(放射性摄取高于周围正常组织)部位、形态、边界及密度。在病灶处勾画ROI(1.2 cm×1.2 cm)，由GE Xeleris工作站自动获取最大标准摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)。
1.5 统计学分析 采用Graphpad Prism 6.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。采用独立样本t检验比较两组C反应蛋白、红细胞沉降率及SUVmax的差异。绘制ROC曲线，以评价病灶SUVmax对RP的诊断效能，0.5
2 结果
RP组C反应蛋白0.80～45.67 mg/d，平均(8.35±9.51)mg/d；红细胞沉降率15～140 mm/h，平均(52.43±35.00)mm/h；对照组C反应蛋白0.02～1.20 mg/d，平均(0.50±0.46)mg/d；红细胞沉降率1～34 mm/h，平均(9.96±7.43)mm/h。RP组C反应蛋白及红细胞沉降率均高于对照组(t=4.36、6.28，P均<0.01)。
2.118F-FDG PET/CT表现 28例RP中，24例CT显示气管及支气管密度增高、边界模糊，管壁增厚；其中13例局限性管壁水肿、增厚，11例弥漫性管壁水肿、增厚，6例气管及支气管管壁内可见钙化，12例管腔局限性狭窄。4例CT显示喉部改变，均表现为喉软骨密度增高、管壁水肿及增厚，边界模糊，其中2例喉腔局限性狭窄。
28例RP共91个病灶，均呈18F-FDG高摄取(图1)，分别位于鼻软骨、耳廓软骨、肋软骨、喉软骨、气管及支气管软骨5个部位。19例见鼻软骨病灶，17例可见耳廓软骨病灶，10例见肋软骨病灶、21例见喉软骨病灶，24例见气管及支气管软骨病灶，SUVmax均高于对照组相同部位(P均<0.01，表1)。
2.2 诊断效能 以约登指数最大时对应的值为最佳临界值，肋软骨、喉软骨、气管及支气管软骨、耳廓软骨SUVmax对RP的诊断价值均较高(AUC均>0.90)，鼻软骨SUVmax诊断价值中等(AUC=0.71)。见表2、图2。
3 讨论
RP好发于中年人，儿童及老年人也可发病，男女发病率相近[1]。本组RP患者平均年龄(45.3±11.3)岁，男、女发病比例相似。RP常累及耳、鼻、喉、呼吸道、关节等部位，且易反复发作，使上述各部位软骨组织遭到破坏，造成组织或器官功能障碍、甚至功能衰竭，如贻误治疗可导致患者死亡[1]。目前对于RP尚无理想的治疗方案，主要以糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗；当终末期RP患者因气管软化出现呼吸困难时，须给予持续正压通气、气管切开及植入气道内支架等治疗，以有效缓解呼吸困难症状，改善预后[1,6]。既往诊断RP的影像学方法有胸部CT、99Tcm-MDP骨显像等。
表1 RP组与对照组鼻软骨、耳廓软骨、肋软骨、喉软骨、气管及支气管软骨病灶的SUVmax比较(±s，n=28)
表1 RP组与对照组鼻软骨、耳廓软骨、肋软骨、喉软骨、气管及支气管软骨病灶的SUVmax比较(±s，n=28)
组别鼻软骨耳廓软骨肋软骨喉软骨气管及支气管软骨RP组3.57±1.292.96±0.963.92±0.874.26±1.153.80±1.70对照组2.71±0.761.86±0.381.10±0.522.01±0.561.67±0.41t值2.885.4412.229.026.38P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01
表2 各部位病灶SUVmax诊断RP的效能
图1 患者女，45岁，复发性多软骨炎， 18F-FDG PET/CT示4个部位软骨摄取增高，鼻软骨SUVmax=3.00、喉软骨SUVmax=8.10、左侧肋软骨SUVmax=4.50、气管中上段软骨SUVmax=4.00 A～C.分别为鼻软骨CT、PET及PET/CT融合图像； D～F.分别为喉软骨CT、PET及PET/CT融合图像； G～I.分别为左侧肋软骨CT、PET及PET/CT融合图像； J～L.分别为气管中上段软骨CT、PET及PET/CT融合图像 (箭示病灶)
图2 各部位软骨SUVmax诊断RP的ROC曲线
胸部CT可以直接显示典型呼吸道变化，包括气道狭窄、气道壁增厚，但无法显示早期气管软骨炎或其他部位尚无形态学改变的软骨炎。99Tcm-MDP骨显像可显示肋软骨、耳廓软骨等的放射性浓聚[7]，但不能用于观察软骨形态学改变。
炎症性病灶通常表现为18F-FDG高摄取，原因可能为炎症反应导致粒细胞活化、巨噬细胞葡萄糖代谢活跃，活化的粒细胞表面高表达葡萄糖转运体，使细胞内己糖激酶水平升高，导致18F-FDG聚集并滞留在细胞内[8]。Yamashita等[5]报道，18F-FDG PET/CT可用于诊断无症状的支气管炎和软骨炎，有助于诊断早期RP。本组28例RP病灶分别位于气管及支气管软骨、耳廓软骨、鼻软骨、肋软骨及喉软骨，病灶SUVmax均高于对照组相应部位(P均<0.01)；且肋软骨、喉软骨、气道及支气管软骨、耳廓软骨SUVmax对RP的诊断价值均较高，提示18F-FDG PET/CT可用于诊断RP，与既往研究[3-5]结论一致。本组CT显示24例存在气管及左右主支气管病变，4例为单纯喉部软骨病变、未见其他部位病变；18F-FDG PET/CT显示病灶分别位于气管及支气管软骨、耳廓软骨、鼻软骨、肋软骨及喉软骨，提示18F-FDG PET/CT对明确RP病变累及范围有一定优势。
既往研究[9-10]报道，血管炎、类风湿关节炎患者中，反映疾病活动度的外周血C反应蛋白及红细胞沉降率均升高，而18F-FDG摄取程度及摄取量与C反应蛋白及红细胞沉降率均高度相关，由此推测18F-FDG PET/CT可用于判断疾病活动度。本组28例RP患者，18F-FDG PET/CT示全身多个部位软骨高代谢灶，且C反应蛋白及红细胞沉降率均高于对照组，提示患者均处于疾病活动期。研究[3,11-12]发现，18F-FDG PET/CT结合组织活检可用于诊断气道非典型RP，且对18F-FDG PET/CT高代谢灶进行活检，RP阳性检出率(93.30%)较纤维支气管镜针吸活检(11.10%)显著升高，提示18F-FDG PET/CT有利于提高RP诊断率。
18F-FDG PET/CT诊断RP时，需与大气道病变如气管、支气管淀粉样变性相鉴别。淀粉样物质异常沉积于气管、支气管黏膜下可累及气道后壁黏膜[13]，表现为管壁环形增厚、异常代谢[14]；而RP主要表现为气管及支气管前壁及两侧壁增厚，气管后壁无软骨结构，极少出现气管后壁增厚[15]及异常代谢；除气管及支气管外，RP患者还可见其他部位软骨摄取异常增高。
综上所述，RP的18F-FDG PET/CT表现有一定特异性，可同时显示多部位病灶，有助于RP诊断。但本研究例数偏少，有待进一步观察。
