全氟显子宫输卵管四维超声造影评价不孕女性输卵管通畅性

2019-01-21杨淑君柯小玲罗梅花彭雪芳

中国医学影像技术 2019年1期

杨淑君，柯小玲，罗梅花，彭雪芳，郭杨，钱颖

(中国人民解放军陆军第七十四集团军医院特诊科，广东广州 510318)

输卵管性不孕是女性不孕的重要类型，有效评价输卵管通畅性有助于诊断和治疗女性不孕。输卵管检查的经典方法为X线子宫输卵管造影(X-ray hysterosalpingography， X-HSG)，但检查时间长，存在辐射性[1]，患者可有腹痛、腹胀等不良反应，且易出现漏诊、误诊等。腹腔镜是输卵管检查的金标准，但为有创性检查，且检查费用高、过程复杂，不宜作为输卵管检查的首选方法[2]。随着声学造影剂及超声成像技术的发展，子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography, HyCoSy)凭借其操作简便、安全性高等优点，逐渐应用于临床评估输卵管通畅性[3]。既往主要采用进口造影剂行HyCoSy。本研究采用国产造影剂全氟显对不孕女性行4D-HyCoSy，探讨全氟显4D-HyCoSy评估输卵管通畅性的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月—2017年12月于我院就诊的138例女性不孕患者，年龄22～39岁，平均(30.0±2.5)岁；病程1～5年，平均(3.18±0.86)年。纳入标准：1年以上未避孕，性生活正常而未受孕；入院后接受4D-HyCoSy、X-HSG及腹腔镜探查。排除标准：因子宫、卵巢、激素、内分泌、免疫及男方不育等因素导致的不孕；急性盆腔炎、阴道炎、阴道出血；白蛋白过敏史；严重疾病不能耐受本研究检查。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 4D-HyCoSy 采用GE Voluson E9彩色多普勒超声诊断仪，RIC 5-9-D探头，频率4～9 MHz，机械指数0.04～0.07。超声造影剂采用全氟显(南方医科大学南方医院研制，粉剂，0.3克/支)。取0.3 g全氟显加入3 ml生理盐水，轻轻振荡混匀备用；抽取1 ml混悬液溶于20 ml生理盐水中制备稀释液。于患者月经干净后3～7天进行造影，检查前30 min肌注阿托品0.5 mg。嘱患者排空膀胱后取截石位，将双腔球囊导管经阴道插入子宫腔内，注入1.5～2.0 ml生理盐水充盈球囊，回抽导管，封堵宫颈内口。在2D模式下常规扫查盆腔脏器，观察子宫、卵巢的位置、形态及内部回声，子宫内膜是否粘连，子宫直肠窝内是否有积液等[4]。根据双侧输卵管入口及卵巢位置，于3D模式下调整超声扫查角度及容积框，然后启动4D超声造影模式。将10～20 ml造影剂稀释液经导管匀速注入子宫腔，动态观察造影剂在子宫腔、输卵管内流动显影及伞端造影剂溢出情况，采集并保存动态容积数据，记录推注造影剂时压力及造影剂反流等情况。

诊断标准[5]：①输卵管通畅，向子宫腔内注入造影剂时无明显阻力，无反流；子宫腔、输卵管依次迅速显影，输卵管全程走行顺畅，管径粗细均匀、光滑，呈连续条带状高回声，造影剂微气泡在输卵管快速移动并从伞端进入盆腔，且迅速弥散至卵巢周围，卵巢周围可见环状高回声，盆腔内微气泡弥散均匀；②输卵管通而不畅，推注造影剂时稍有阻力，有少量反流；输卵管粗细不均，走行纡曲、盘旋或存在折返，伞端可见少量造影剂进入，输卵管显影缓慢，卵巢周围部分呈高回声带显影，盆腔内少量微气泡弥散；③输卵管阻塞，推注造影剂时阻力明显，造影剂大量反流，可见高回声造影剂聚积于子宫腔；输卵管全程不显影或部分显影，卵巢周围和盆腔无微气泡回声。

1.2.2 X-HSG 采用Toshiba Winscope Plessart EX8数字化X线机。于4D-HyCoSy检查后1个月内行常规X-HSG[6]，对比剂为76%泛影葡胺。诊断标准[7]：①输卵管通畅，子宫腔、输卵管显影良好，走行自然、清晰，对比剂在盆腔内均匀弥散；②输卵管通而不畅，输卵管显影不良，粗细不均，对比剂行走缓慢，对比剂在盆腔内不均匀弥散；③输卵管阻塞，输卵管全程不显影或部分显影、纡曲膨大，盆腔未见对比剂弥散。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0统计分析软件。以腹腔镜检查结果为诊断金标准[8]，采用χ2检验比较4D-HyCoSy与X-HSG诊断输卵管通畅、通而不畅及阻塞的特异度及敏感度的差异。以Kappa检验分析2种检查方法评估输卵管通畅性的一致性，Kappa>0.75为一致性较好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜示138例270条输卵管(4例一侧输卵管已切除，2例为单角子宫)，其中107条输卵管通畅、92条通而不畅、71条不通畅，输卵管积水20条。4D-HyCoSy诊断输卵管通畅108条、通而不畅90条、阻塞72条，输卵管积水20条；X-HSG诊断输卵管通畅112条、通而不畅88条、阻塞70条，输卵管积水20条；见图1～4。4D-HyCoSy与X-HSG诊断输卵管通畅、通而不畅及不通畅的特异度及敏感度差异均无统计学意义(P均>0.05)，且两种方法诊断结果的一致性较好(Kappa=0.887)；见表1、2。

3 讨论

近年来不孕女性逐渐增多，输卵管性不孕是其中重要组成部分。既往主要采用X-HSG检查输卵管通畅性，但X-HSG检查存在以下缺点[1]：①有辐射，且检查时间长；②对比剂可引起子宫输卵管痉挛，造成不通假象，部分患者有腹痛、腹胀、恶心等不良反应；③对碘过敏者禁用，有导致肺栓塞的风险；④碘油黏滞性大，残留于盆腔或输卵管内的碘油使图片显示不清或不全，易出现漏诊、误诊；⑤不能观察子宫及附件区其他病变，且造影后3个月内不能受孕[9-11]。1984年Richman首次报道采用自制混合液作为超声造影剂观察输卵管通畅性。随着造影剂及超声成像软件的研发，HyCoSy的应用范围逐渐扩大。本研究采用的4D-HyCoSy可实时动态观察造影剂的流动显影情况，并可多角度观察输卵管走行路径，且造影时可切换到2D及3D模式，进一步了解输卵管走行及卵巢、盆腔的显影情况，获取更多判断输卵管通畅性的信息[12]。既往研究[13]报道，4D-HyCoSy可在一次检查中反复造影，造影后不影响患者受孕时间，下一个生理周期即可受孕，对部分因输卵管粘连引起不孕的患者可起到复通输卵管作用。4D-HyCoSy具有安全、无辐射等优点，且造影时不受角度、方向或空间的局限，可多角度观察输卵管结构、走行、通畅情况及梗阻部位等，且可能复通输卵管，以之评估输卵管通畅性较X-HSG更具有优势。

声诺维(SonoVue)是目前临床常用的4D-HyCoSy造影剂，而采用国产造影剂行4D-HyCoSy鲜见报道。本研究中采用国产全氟显作为4D-HyCoSy造影剂，其价格仅约为声诺维的50%，目前主要用于心血管声学造影检查[14]。与进口造影剂相比，全氟显浓度高，造影时采用低机械指数，显影时间长，能提供足够时间以实时动态观察造影剂的流动显影情况；周围组织几乎不显影，图像更清晰、直观；主要从呼吸道排出，罕见不良反应，避免了传统X-HSG检查可能引起的碘油过敏、辐射等。本研究中，与X-HSG检查结果对比，全氟显4D-HyCoSy诊断输卵管通畅、通而不畅及阻塞的特异度和敏感度均超过90.00%，且与X-HSG检查结果的一致性较好(Kappa=0.887)；2种方法对输卵管积水的诊断结果亦相符，提示全氟显4D-HyCoSy可用于评估女性不孕患者输卵管通畅性。本组患者在完成全氟显4D-HyCoSy检查过程中均未出现明显不良反应，提示全氟显造影安全性较好。但全氟显4D-HyCoSy在评估输卵管通畅性时亦存在不足：对白蛋白过敏者不能应用，不能显示输卵管内部黏膜病变，且不能准确判断输卵管通而不畅的严重程度。

综上所述，全氟显4D-HyCoSy可用于评估女性不孕患者的输卵管通畅性。