耳穴磁珠贴压联合瑞芬太尼分娩镇痛在不同产程的镇痛效果及对母婴的影响

文婷 李干 陈世彪 刘佳

1江西省南昌市南昌大学第一附属医院（南昌330006）；2江西省精神病院（南昌330000）

椎管内麻醉是目前临床上最有效和最常用的分娩镇痛方法。然而，因受限于临床上的种种顾忌，这种镇痛往往仅限于第一产程［1］。瑞芬太尼因其特殊的药理特性，在分娩镇痛中有着越来越多的应用。然而，目前关于在全产程中应用瑞芬太尼自控镇痛（PCA）对母婴安全性的研究国内外仍少有报道［2］。其次，较大剂量地使用瑞芬太尼可引起产妇呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，且对于胎心率的变异及对新生儿的呼吸抑制的顾忌，也进一步限制了瑞芬太尼在产科，尤其是危重产科病人中的应用［3］。耳穴贴压是一种新型的辅助镇痛方法，研究发现它不但可有助缓解产程疼痛，还可以促进宫缩，缩短产程，产后出血少［4］。本研究拟使用耳穴磁珠贴压联合瑞芬太尼PCIA 分娩镇痛，观察其是否能达到满意镇痛效果的同时，减少瑞芬太尼PCA 的不良反应，并评估其在全产程中对母婴的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入标准：年龄22～38岁，身高（150～170）cm。体质量（55～80）kg，ASAⅡ级，单胎，妊娠（37～42）周、头位妊娠拟阴道试产的初产妇。排除标准：（1）合并产科并发症；（2）头盆不称，骨盆产道畸形者；（3）产前服用镇痛催眠药或阿片类药物滥用史；（4）瑞芬太尼禁忌证者。剔除标准：（1）静脉镇痛效果不佳，要求改行其他镇痛方法者；（2）中转剖宫产者；（3）产程突发其他产科并发症者；（4）产妇或家属要求退出实验。本研究经本院医学伦理委员会批准，产妇自愿选择是否行分娩镇痛，并且家属能理解和签署研究知情同意书。选择2017年7月至2017年12月自愿要求分娩镇痛的产妇80例，随机分成瑞芬太尼镇痛组（R组，40例）和耳穴磁珠贴压联合瑞芬太尼镇痛组（ER组，40 例）。选择同期拒绝行分娩镇痛的产妇作为对照组（C组，40 例）。最终，共计105 例产妇完成本研究。其中，C组5例，R组6例，ER组4例，共15例产妇因中转剖宫产退出实验，改行剖宫产原因分别为：胎方位异常（7例），胎儿宫内窘迫（3例），活跃期停滞（5例）。

1.2 研究方法 本研究从产妇宫颈口扩张1～2 cm 开始观察，并追踪至分娩后1 h。所有产妇常规开放上肢静脉，监测血压、心电图、血氧饱和度、呼吸及胎心产力监护仪。自愿行分娩镇痛的产妇于进产房后即行镇痛，R组和ER组均采用相同的瑞芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）方案，首次剂量为0.25 μg∕kg，背景剂量0.05 μg∕（kg·min），bolus 0.25 μg∕kg，锁定时间为2 min，至第三产程结束停止镇痛。由助产士指导产妇镇痛不足时，合理使用自控镇痛，以达到迅速镇痛，并减少瑞芬太尼用量。对照组给予相同参数的同体积生理盐水持续泵注。由同一名麻醉护士根据分组进行负责配制镇痛泵。由不了解分组情况的3 名麻醉医生负责跟踪采集数据并处理相关不良反应，以保证产妇安全，如若产妇出现呼吸抑制，给予吸氧等呼吸支持，必要时改行镇痛方法并退出研究。ER组在行PCIA 镇痛的同时，由同一名中医科医师负责行磁珠贴压耳穴（华佗牌耳穴磁疗贴，苏州医疗用品厂有限公司，产品标准号：YZB∕0614-2009），取神门、内生殖器、内分泌、交感穴，并在每穴相应耳背面再贴1 颗，贴好后用拇、食指捻压至产妇有酸、麻、微痛感。每间隔15 min 按揉1 次，每次1 min。

1.3 观察指标 （1）镇痛效果：记录产妇宫口扩张1～2 cm（镇痛前，T0），宫口扩张1～2 cm（镇痛后，T1）、3～5 cm（T2）、6～8 cm（T3）、10 cm（宫口开全，T4）、分娩时（T5）以及胎盘娩出（T6）等7 个时间点的VAS 评分，产妇平均动脉压（MAP），心率（HR）以及胎心率（FHR）。记录产妇自控镇痛（PCA）按压次数，并计算瑞芬太尼的总用量。（2）产妇分娩情况：记录第一、二、三产程时间，是否为产钳助产，以及产妇产程中不良反应发生情况，如头晕、恶心呕吐和脉搏氧饱和度（SpO2）下降等。其中，产妇出现SpO2低于93%且时间大于1 min 视为发生SpO2下降。（3）新生儿娩出情况：胎儿娩出后，记录出生后的新生儿Apgar 评分（1、5 min）以及脐带血pH 值和BE 值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件。符合正态分布的计量资料采用均数± 标准差表示，组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用Bonferroni 检验。计数资料以例数（率）表示，组间比较采用χ2检验，组间两两比较用卡法分割法检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇一般资料 3组产妇年龄、身高、体质量、孕龄差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组产妇一般情况比较Tab.1 General information among 3 groups±s

表1 3组产妇一般情况比较Tab.1 General information among 3 groups±s

组别C组R组ER组P 值例数35 34 36--年龄（岁）29.46±4.98 29.97±4.47 29.19±4.88 0.79体质量（kg）66.03±5.92 67.50±7.21 68.94±6.46 0.18身高（cm）158.86±4.98 159.91±4.06 159.78±4.37 0.57孕龄（d）273.23±9.17 274.41±8.11 269.99±6.35 0.60

2.2 产妇不同产程的VAS 评分和生命体征情况 3组产妇在T0的VAS 评分均无明显差异。与T0相 比，C组在T2-5的VAS 评分明 显 升 高，R组 和ER组在T1-6的VAS 评分明显降低。与C组相比，R组在T1-6的VAS 评分明显降低，而ER组在各时间点上的VAS 评分和R组差异无统计学意义。见表2。3组产妇的MAP，HR 和FHR 在产程中不同的时间点上均无明显差异，见表3。

表2 3组产妇不同产程的VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS in different time points among 3 groups±s

表2 3组产妇不同产程的VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS in different time points among 3 groups±s

注：a 与C组比较，P ＜0.05；b 与T0组比较，P ＜0.05

组别C组R组ER组P 值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 5.44±0.79 5.18±0.96 5.35±1.29 0.68 5.46±1.25 3.53±1.13ab 3.36±1.05ab＜0.01 6.54±1.07b 4.29±1.27ab 4.00±1.20ab＜0.01 8.80±0.45b 4.41±1.54ab 4.31±1.35ab＜0.01 8.72±0.70b 4.41±1.48ab 4.69±1.17ab 0.03 7.40±1.70b 4.35±1.35ab 4.25±1.20ab＜0.01 5.71±1.69 3.91±1.29ab 3.61±1.23ab 0.19

表3 3组产妇不同产程一般生命体征比较Tab.3 Comparison of vital signs in different time points among 3 groups±s

表3 3组产妇不同产程一般生命体征比较Tab.3 Comparison of vital signs in different time points among 3 groups±s

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg）P 值HR（次∕min）P 值85.63±7.33 86.44±7.82 85.58±5.94 0.85 82.77±6.73 83.71±6.36 81.86±5.91 0.48 84.03±9.32 86.82±6.97 86.47±7.64 0.29 81.20±6.44 82.32±6.14 81.00±5.23 0.61 FHR（次∕min）------P 值组别C组R组ER组-C组R组ER组-C组R组ER组-86.00±7.82 85.29±7.79 87.25±10.22 0.64 81.20±6.14 83.82±7.72 81.86±6.65 0.62 143.30±10.29 145.01±11.38 144.91±8.69 0.72 85.71±6.54 83.85±7.11 86.22±7.63 0.35 82.86±6.78 81.76±7.08 82.03±6.65 0.79 144.33±9.71 143.36±12.82 146.59±9.79 0.42 85.37±8.09 83.91±9.51 86.03±7.38 0.56 81.74±7.09 81.97±6.94 80.81±8.56 0.79 143.99±12.03 145.59±7.30 147.82±9.79 0.27 88.49±8.39 85.12±7.65 86.47±8.06 0.22 83.17±5.72 83.09±6.37 83.17±6.76 0.98 144.79±10.19 143.56±10.29 145.30±9.38 0.75 86.77±9.26 85.79±9.91 85.11±7.55 0.74 82.51±7.04 82.29±6.35 82.31±6.82 0.98 146.08±11.24 147.94±10.53 144.96±8.59 0.56

2.3 产妇产程情况 3组产妇的各产程时间，总产程时间，产钳助产率和剖宫产率均无明显差异。见表4。

2.4 产妇瑞芬太尼使用和不良反应 3组产妇在产程中均无出现皮肤瘙痒。与C组相比，R组头晕，恶心呕吐以及呼吸抑制的发生率明显增高。与R组相比，ER组头晕和恶心呕吐发生率明显下降，PCA 按压次数和瑞芬太尼总用量明显降低。见表5。

2.5 胎儿娩出后情况 3组胎儿娩出后1 min 和5 min 的Apgar 评分，脐血pH 值和BE 值均无明显差异。见表6。

3 讨论

静脉分娩镇痛较椎管内阻滞更为简单易行，是分娩镇痛的重要补充［5］。相对传统全身药物而言，瑞芬太尼起效快，给药时机不受限制，停药后快速消除，且长时间滴注无蓄积顾虑，这些特点使其成为了近期静脉分娩镇痛研究的热点［6］。然而，瑞芬太尼并非完美，诸多研究报道瑞芬太尼静脉自控镇痛后孕妇生命体征会发生改变，如呼吸抑制、氧饱和度降低、心率变慢、低血压等［7］。因此，本研究拟在分娩镇痛中采用多模式镇痛，观察耳穴磁珠贴压是否能在全产程中达到良好的镇痛效果的同时，减少阿片类药物的不良反应，保证母婴安全。

表4 3组产妇的产程时间，产钳助产率和转剖宫产率比较Tab.4 Comparison of duration of labor，rate of forceps delivery or cesarean section among 3 groups±s

表4 3组产妇的产程时间，产钳助产率和转剖宫产率比较Tab.4 Comparison of duration of labor，rate of forceps delivery or cesarean section among 3 groups±s

组别C组R组ER组P 值总产程时间（min）558.71±141.02 532.06±187.52 515.44±171.03 0.55第一产程时间（min）501.31±143.06 474.50±184.89 456.19±170.45 0.52第二产程时间（min）44.74±15.36 44.12±15.07 46.50±14.40 0.79第三产程时间（min）12.66±4.15 13.44±4.10 12.75±4.25 0.70产钳助产率［例∕总数（%）］2∕35（5.71）3∕34（8.82）3∕36（8.33）0.87剖宫产率［例∕总数（%）］5∕40（12.50）6∕40（15.00）4∕40（10.00）0.71

表5 3组产妇产程中瑞芬太尼使用情况和不良反应比较Tab.5 Comparison of consumption and untoward effect of remifentanil among 3 groups 例∕总数（%）

表6 3组胎儿娩出后的Apgar 评分和脐带血pH 值比较Tab.6 Comparison of Apgar score and blood gas analysis of the newborn among 3 groups±s

表6 3组胎儿娩出后的Apgar 评分和脐带血pH 值比较Tab.6 Comparison of Apgar score and blood gas analysis of the newborn among 3 groups±s

组别C组R组ER组P 值Apgar 评分1 min 9.58±0.57 9.64±0.46 9.55±0.48 0.38 5 min 9.77±0.43 9.79±0.41 9.78±0.42 0.97脐血pH 值7.30±0.08 7.28±0.10 7.30±0.11 0.55 BE 值-4.38±2.85-5.64±3.01-4.92±2.49 0.18

大量的研究探讨了不同剂量瑞芬太尼在分娩镇痛中的效果。刘岩等［8］观察了输注浓度分别为0.02 μg∕（kg·min）、0.04 μg∕（kg·min）、0.06 μg∕（kg·min）的瑞芬太尼对产妇产程进展的影响，结果发现使用0.06 μg∕（kg·min）瑞芬太尼背景输注的产妇虽然镇痛效果最好，但过度镇静、胎心率减慢等不良反应亦随之增多。王淼等［9］采用序贯实验法，对49 例要求静脉分娩镇痛的初产妇进行研究，测量的瑞芬太尼ED50为0.049 7 μg∕（kg·min）。这与国内大部分临床研究推荐的瑞芬太尼静脉分娩镇痛剂量0.05 μg∕（kg·min）基本一致［10］。因此，本研究采用瑞芬太尼的背景剂量0.05 μg∕（kg·min）。此外，为了避免过高血药峰值所引起的药物不良反应，本研究采用了较低的负荷剂量和bolus 剂量，并由经验丰富的助产士指导产妇镇痛不足时，合理使用自控镇痛，以达到迅速镇痛，并减少瑞芬太尼用量。

本研究中，3组产妇年龄、身高、体质量、孕龄均无明显差异，具有较好的可比性。结果显示使用瑞芬太尼PICA 镇痛的产妇在产程中不同的时间点上的VAS 明显降低，且MAP，HR 和FHR 与对照组并无明显差异。这提示本研究所用的PICA方案（R组和ER组）可有效缓解产妇产程的疼痛，且对母婴循环基本没有太大影响。此外，本研究还发现使用瑞芬太尼静脉分娩镇痛并不延长各产程时间，不增加产钳助产率和剖宫产率，且对胎儿娩出后1 min 和5 min 的Apgar 评分，脐血pH 值和BE 值并无影响。综上提示，在全产程中使用瑞芬太尼分娩镇痛对母婴是基本安全的。然而，值得注意的是单纯使用瑞芬太尼PCIA 镇痛的产妇头晕、恶心呕吐、SpO2下降等不良反应的发生率明显升高。其中，笔者认为SpO2下降最为值得关注。VAN DE VELDE M 等［11］指出，使用瑞芬太尼PCIA的孕妇，32%会有不同程度的呼吸抑制。STOCKI等［12］对瑞芬太尼PCIA 呼吸效应进行了详细的评价，认为相比于硬膜外镇痛，瑞芬太尼PCIA 导致SpO2降低，潮气末CO2浓度较高，呼吸和低氧血症警报更频繁，且在给药第1 小时，26%孕妇发生呼吸暂停。由此，本研究进一步分析了瑞芬太尼的使用情况，发现R组PCA 按压次数和瑞芬太尼总用量明显较高，提示研究中不良反应的发生可能与瑞芬太尼的用量相关。

呼吸抑制是限制瑞芬太尼在分娩镇痛中应用的主要临床顾虑。最近的研究指出，非药物性的针刺类辅助镇痛方法在国内外均有着越来越广的应用，其在控制常见的后背痛、头痛、癌痛以及分娩痛均有良好的效果［13-14］。耳穴磁珠贴压是针刺类辅助镇痛的方法之一，有研究指出耳穴磁珠贴压可减少产妇在分娩潜伏期过程中的应激反应，并镇痛效果满意［15］。在本研究中，ER组在各时间点上的VAS 评分和R组无明显差异，说明两种方法镇痛效果相当，耳穴磁珠贴压可起到良好的辅助镇痛作用。虽然目前耳穴磁珠贴压镇痛作用的具体机制仍未阐明，但根据过往的研究，推测可能与以下两点有关［15］：首先，耳廓上有比较丰富的神经分布，按压刺激耳穴可使丘脑下部产生类吗啡化学物质，降低应激反应，发挥镇痛作用。其次，贴压产生的控制信息经在耳穴加工传到相应神经元后，使这些神经元间发生生态抑制，阻碍了原有的伤害性感觉传入冲动，产生门限控制作用，从而提高了患者的痛阈。由此，耳穴磁珠贴压可有效减少产妇分娩过程中PCA按压次数和瑞芬太尼用量，从而降低呼吸抑制等瑞芬太尼的不良反应。

根据笔者的经验，临床上不少产妇因恐惧椎管内穿刺操作而放弃分娩镇痛，而目前椎管内穿刺引起的后腰背疼痛也慢慢受到了临床医生的重视［16-18］。相比椎管内麻醉而言，耳穴贴压具有操作简单，创伤性小等特点，临床上更易于产妇接受，而且本研究表明联合耳穴贴压可有效减少产妇分娩镇痛中恶心呕吐等不良反应，舒适度会更高。其次，目前高龄、高危产妇越发多见，在分娩镇痛过程中辅助使用耳穴贴压可降低医生对过量使用阿片类药物的顾虑，保障母婴安全，从而有助于提高临床产妇的分娩镇痛率。综上，耳穴磁珠贴压联合瑞芬太尼分娩镇痛可有效缓解产妇在不同产程的产痛，且不良反应更少，可提高产妇分娩舒适度，值得在临床推广。