瑞芬太尼静脉分娩镇痛复合罗哌卡因穴位注射分娩镇痛的镇痛效果及其对产妇皮质醇水平的影响

陈祥楠 漆冬梅 李敏 何健珊 罗超荣 黄微 胡祖荣

广东省妇幼保健院麻醉科（广州510010）

硬膜外分娩镇痛是目前最为有效的分娩镇痛方法，但硬膜外分娩镇痛存在穿刺失败、损伤、感染、穿刺禁忌、需要熟练的麻醉医生等缺点［1］，限制了硬膜外分娩镇痛方法在临床的推广应用。瑞芬太尼是一种强效的μ受体激动剂，因其起效快、消除半衰期短［2］，目前已广泛应用于分娩镇痛［3-6］。但瑞芬太尼静脉分娩镇痛易引起产妇呼吸抑制、镇静过深［5］，又限制了其在临床的广泛应用。中医医学尤其是合谷穴、三阴交穴在缓解产妇分娩疼痛中的应用，目前成为学者研究、关注的热点［7-8］。前期研究结果显示，罗哌卡因注射于合谷穴、三阴交穴具有较好的缓解产妇分娩疼痛的效果［9］。检索国内、外文献，尚未发现有关瑞芬太尼静脉分娩镇痛复合罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射分娩镇痛的研究。本研究将瑞芬太尼静脉分娩镇痛与罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射分娩镇痛相结合，探讨其缓解产妇分娩疼痛的效果、安全性及其对产妇皮质醇水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经我院伦理委员会审批并备案。选择2017年6月至2018年2月于我院待产，单胎、头位、足月妊娠（37～41 孕周），ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～30 岁，BMI ＜35 kg∕m2，自愿要求静脉分娩镇痛的初产妇120 例，采用随机数字表法分为两组：瑞芬太尼静脉分娩镇痛组（A组）和瑞芬太尼静脉分娩镇痛复合穴位分娩镇痛组（B组）。两组各60 例产妇。剔除标准：（1）分娩潜伏期出现Ⅱ～Ⅲ度羊水浑浊而行剖宫产术的产妇；（2）急产分娩的产妇；（3）SpO2＜92%和或呼吸频率＜8 次∕min 的产妇。

1.2 研究方法 所有产妇常规经鼻吸氧，宫口开至≥3 cm 时，实施分娩镇痛操作。选取产妇双侧合谷穴和三阴交穴，酒精消毒，将针头垂直刺入合谷穴∕三阴交穴，待产妇出现较为明显的酸胀、麻木感并且回抽无回血后，缓慢注入药液。A组每个穴位各注入1 mL 0.9%盐水。B组每个穴位各注入1 mL 0.2%罗哌卡因。两组瑞芬太尼静脉镇痛泵的参数均设置为：负荷量0.25 μg∕kg，背景剂量0.05 μg∕（kg·min），锁定时间2 min。两组均在宫口开全时停止泵入瑞芬太尼。所有产妇均采用导乐分娩，1 对1 陪护。

1.3 观察指标 分别于产妇穴位注射药液前、穴位注射药液1、2 h 后采集产妇2 mL 静脉血，经抗凝、离心后取血浆，测定皮质醇浓度（化学发光法）。记录产妇呼吸频率、血氧饱和度、各产程时间、分娩方式、新生儿1、5 min Apgar 评分及脐动脉血pH 值。记录研究组产妇镇痛前、镇痛30 min后、镇痛60 min后、镇痛120 min后的VAS评分。

1.4 统计学方法 数据资料采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计数资料以%表示，采用卡方检验进行组间比较；计量资料以均数±标准差表示，采用成组T 检验进行组间比较；P＜0.05 为差异有统计学意义。采用PASS 软件进行样本量检验效能的分析。

2 结果

两组产妇身体质量指数、年龄、孕周等比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料及产程的比较Tab.1 Comparison of the general condition and labor duration between Group A and Group B±s

表1 两组患者一般资料及产程的比较Tab.1 Comparison of the general condition and labor duration between Group A and Group B±s

注：A组，瑞芬太尼静脉镇痛复合合谷穴和三阴交穴注射0.9%盐水1mL；B组：瑞芬太尼静脉镇痛复合合谷穴和三阴交穴注射0.2%罗哌卡因1mL

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新生儿1 min 及5 min Apgar 评分、出生后脐动脉血pH 值；产妇第1、2、3 产程；剖宫产率、器械助产率等方面两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1～3）。产妇在镇痛后30、60、120 min 的呼吸频率、脉搏血氧饱和度两组均较镇痛前降低（P＜0.05，表4）；但组间差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。B组产妇在镇痛后30、60、120 min 的VAS 评分较A组、镇痛前明显降低（P＜0.05，表5）。产妇镇痛1、2 h 的血中皮质醇浓度两组低于镇痛前（P＜0.05，表6）；且B组显著低于A组（P＜0.05，表6）。

表2 两组新生儿一般情况比较Tab.2 Comparison of the neonatal general situation between Group A and Group B±s

表2 两组新生儿一般情况比较Tab.2 Comparison of the neonatal general situation between Group A and Group B±s

组别pH A组B组头围（cm）34.28±0.92 34.11±0.98体质量（kg）3.18±0.24 3.23±0.24 Apgar 评分1 min 8.60±0.69 8.70±0.69 5 min 9.62±0.49 9.68±0.47 7.29±0.04 7.28±0.04

表3 两组产妇分娩结局比较Tab.3 Comparison of delivery outcomes between Group A and Group B %

3 讨论

瑞芬太尼具有起效快、消除半衰期短；特别是瑞芬太尼的峰浓度效果可以与子宫收缩相匹配等优点，瑞芬太尼静脉分娩镇痛在过去20年中得到了广泛的应用。有关瑞芬太尼静脉分娩镇痛引起的呼吸暂停的报道［10-14］，又限制了其在临床的常规应用。中医医学具有创伤较小，易于患者接受等优点，在分娩镇痛中的得到了广泛的应用。尤其是合谷穴、三阴交穴在缓解产妇分娩疼痛中的应用，目前已成为学者研究、探讨的热点［7-8］。前期研究结果显示，罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射具有较好的缓解产妇分娩疼痛的效果［9］。瑞芬太尼静脉分娩镇痛复合罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射分娩镇痛，其缓解产妇分娩疼痛的效果如何，安全性如何；是本研究亟待解决的问题。

表4 两组患者呼吸频率、脉搏血氧饱和度的比较Tab.4 Comparison of the respiratory rate and pulse oxygen saturation between Group A and Group B±s

表4 两组患者呼吸频率、脉搏血氧饱和度的比较Tab.4 Comparison of the respiratory rate and pulse oxygen saturation between Group A and Group B±s

注：#与镇痛前相比，P ＜0.05

RR（次∕min）SpO2组别A组B组A组B组镇痛前24.73±1.66 24.75±1.42 99.63±0.76 99.72±0.72镇痛后30 min 15.22±1.24#15.12±1.33#98.25±1.74#98.18±1.79#镇痛后60 min 14.85±1.31#14.65±1.48#98.20±1.62#98.10±1.60#镇痛后120 min 15.05±1.42#14.90±1.26#98.15±1.38#98.17±1.38#

表5 两组患者视觉模拟评分（VAS）的比较Tab.5 Comparison of the visual analogue scale（VAS）between Group A and Group B±s

表5 两组患者视觉模拟评分（VAS）的比较Tab.5 Comparison of the visual analogue scale（VAS）between Group A and Group B±s

注：*与A组相比，P ＜0.05；与镇痛前相比，#P ＜0.05

组别A组B组镇痛前7.73±0.79 7.98±0.81镇痛后30 min 4.86±1.11#4.16±0.94*#镇痛后60 min 4.60±0.74#4.00±0.82*#镇痛后120 min 4.47±0.91#4.00±0.88*#

表6 两组产妇皮质醇浓度的比较Tab.6 Comparison of the concentration of cortisol between Group A and Group B±s

表6 两组产妇皮质醇浓度的比较Tab.6 Comparison of the concentration of cortisol between Group A and Group B±s

注：*与A组相比，P ＜0.05；#与注药前相比，P ＜0.05

组别A组B组注药前34.13±2.21 33.98±2.15注药后1 h 26.88±3.19#22.45±2.23*#注药后2 h 26.60±3.02#22.50±2.16*#

BALKI 等［15］采用静注瑞芬太尼负荷量0.25 μg∕kg，复合0.025～0.1 μg∕（kg·min）背景输注剂量的分娩镇痛方法，可以起到很好的分娩镇痛效果。而WEINIQER 等［16］采用每隔1～2 min 静注瑞芬太尼20～60 μg 的分娩镇痛方法，发现患者出现较高呼吸暂停的发生率。VAN DE VELDE［17］建议为避免瑞芬太尼静脉镇痛所导致的呼吸抑制，应对于采用实施瑞芬太尼静脉镇痛的产妇强制实施血氧饱和度监测及1 对1 看护。本研究采用BALKI 等［15］推荐的瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛方案，采用1 对1 导乐分娩并密切监测产妇的呼吸频率、血氧饱和度，研究结果发现虽然两组镇痛后的呼吸频率、血氧饱和度均较镇痛前降低，但未发现有患者出现呼吸暂停及严重血氧饱和度下降的副作用，可能与本研究采用较小的负荷剂量及背景输注剂量有关。

前期研究结果显示，罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射具有较好的缓解产妇分娩疼痛的效果［9］。本研究的结果发现：瑞芬太尼静脉分娩镇痛复合罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射分娩镇痛与单纯采用瑞芬太尼静脉分娩镇痛相比，可以显著降低产妇的VAS 评分及皮质醇浓度，缓解产妇分娩时的疼痛。罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射缓解产妇分娩疼痛的具体机制，目前尚不清楚。江伟航等［18］的研究认为合谷穴、三阴交穴穴位注射的镇痛机制，可能与促进人体内β-内啡呔的升高有关。

综上所述，瑞芬太尼静脉分娩镇痛复合罗哌卡因合谷穴、三阴交穴穴位注射分娩镇痛与单纯采用瑞芬太尼静脉分娩镇痛相比，可以大大降低产妇血中的皮质醇浓度，缓解产妇分娩时疼痛而不会增加呼吸系统并发症，对新生儿的Apgar 评分（1、5 min）及脐动脉血pH 值无影响。