阵发性心房颤动患者首次导管消融治疗后早期复发的影响因素

郭冠军 胡华平 张苏明 狄文成 孙步高

南京大学医学院附属鼓楼医院心血管科（南京210008）

阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）经导管消融术治疗后早期复发率仍可达46%，且与术后晚期复发及消融结果密切相关［1-2］。早期复发的相关因素涉及术前、术中及术后不同时期患者的临床特征及治疗措施［3-4］，本研究拟分析首次消融治疗的PAF 患者术前临床资料及心脏超声检查结果，探讨影响早期复发的因素，为临床选择治疗策略及进一步研究相关机制提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2015年11月至2017年10月首次接受导管消融治疗的PAF 患者147 例，排除15 例随访资料不全者，最终入选132 例，其中男75例，女57 例，平均年龄（60.52±11.14）岁。PAF 诊断标准符合中华医学会心电生理和起搏分会等发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》［5］，所有入选患者符合消融适应证，排除先天性心脏病、瓣膜性心房颤动及心功能不全者。早期复发定义为术后3个月内，临床有心动过速症状，常规ECG检查为心房颤动、心房扑动或24 h Holter 记录到超过30 s 的心房颤动、心房扑动或房性心动过速。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集患者临床资料包括性别、年龄、身体质量指数（BMI）、房颤病程、术前血BNP 浓度、是否合并高血压病（HBP）、冠心病（CAD）、2 型糖尿病（T2DM）及脑梗死（CI）等。术前超声心动图检查的左室射血分数（LVEF）、左室内径（LVD）、左房前后径（LADap）、左房横径（LADt）、左房长径（LADl）、右房横径（RADt）、右房长径（RADl）、二尖瓣反流（MR）及三尖瓣反流（TR）等。

1.2.2 导管消融策略 术前1～7 d 行经食管心脏超声检查排除心房血栓形成。消融方法为穿刺房间隔后，行左心房及肺静脉的选择性造影，然后在三维标测系统指导下重建左心房的三维结构，采用CARTO 三维标测系统指引的环肺静脉消融至肺静脉电位消失。术后3 个月内常规服用达比加群酯抗凝治疗。

1.2.3 随访 术后常规电话随访，患者有疑似心房颤动症状随时行ECG 或Holter 检查，无症状者术后3 个月行ECG 和Holter 检查并记录结果。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量资料以表示，计数资料以［例（%）］表示。单因素分析组间比较采用t检验及秩和检验，多因素分析采用二元Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

依据术后随访3 个月内是否复发，分为早期复发组与无复发组。一般临床资料情况分析显示早期复发组患者房颤病程长，合并HBP 比例、BMI 及BNP 均更高，见表1；超声检查结果两组比较分析显示早期复发组患者LV、LA 及RA 内径均较大，合并中度及以上程度的MR、TR 比例更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组一般临床资料情况分析Tab.1 General clinical data in two groups±s

表1 两组一般临床资料情况分析Tab.1 General clinical data in two groups±s

性别［男（%）］年龄（岁）BMI（kg∕m2）HBP［例（%）］T2DM［例（%）］CAD［例（%）］CI［例（%）］房颤病程（月）BNP（pg∕mL）早期复发组（n=38）21（55.3）61.50±9.91 24.56±2.92 22（57.9）6（15.8）4（10.5）6（15.8）43.35±29.65 228.61±170.82无复发组（n=94）54（57.4）60.13±11.62 23.42±2.75 44（46.8）8（8.5）11（11.7）10（10.6）24.06±16.91 136.13±104.58 t/Z值－0.228－0.640－2.113－2.278－1.225－0.192－0.818－3.763－3.110 P值0.819 0.524 0.037 0.023 0.221 0.848 0.413＜0.001 0.003

将单因素分析在两组间有统计学差异的因素进一步行多因素Logistic 回归分析，结果显示LADap、RADt 及房颤病程是PAF 患者消融术后早期复发的独立影响因素，见表3。ROC 曲线下面积分别为LADap 0.835（P＜0.001，95%CI：0.752～0.918）、RADt 0.704（P＜0.001，95%CI：0.598～0.810）、房颤病程0.725（P＜0.001，95%CI：0.629～0.822），其中以LADap 43.4 mm 为截值时的预测特异性为92.6%，敏感性为65.8%，见图1。

表2 两组心脏超声检查结果分析Tab.2 Preoperative echocardiographic findings in two groups

表3 导管消融术后早期复发的多因素Logistic 回归分析Tab.3 Risk factors of early recurrence after primary catheter ablation

图1 PAF 导管消融术后后早期复发的影响因素ROC 曲线Fig.1 ROC curves of LADap，RADt and PAF history predict early recurrence after primary catheter ablation

3 讨论

PAF 患者导管消融治疗后仍有部分病例房颤复发，消融术后3 个月内的早期复发则更为常见，其可能机制为消融引起的炎症反应及肺静脉一过性或永久性传导恢复有关，早期复发也是晚期复发及消融失败的预测因素［2］。研究报道早期复发的相关因素包括性别、年龄、炎症及代谢因素，术前、术后的心脏超声指标也与早期复发密切相关［6-7］。本研究通过对PAF 患者术前超声检查指标及一般临床资料进行分析，结果显示性别、年龄、CAD、T2DM 及CI 比例在早期复发组和无复发组间差异无统计学意义；而BMI、HBP、房颤病程、BNP、LVD、LADap、LADt、LADl、RADt、MR 及TR 在两组间差异存在统计学意义（P＜0.05）。进一步多因素Logistic 回归分析提示术后早期复发的独立危险因素有LADap、RADt 及AF 病程。其中LADap 是最强的独立影响因素，OR为8.816，ROC 曲线显示以LADap 43.4 mm 为截值时的预测特异性为92.6%，敏感性为65.8%。

心房的结构重构和心房肌电重构是房颤发生和维持的重要基础，而左房大小是目前公认的预测房颤复发的强有力因素［8-9］，房颤造成心房增大，心房肌纤维化、重构，且随着房颤病程的延长，心房重构加重，而增大重构的心房本身又可促使房颤的发生［10］。本研究显示在初次导管消融术治疗的PAF 患者中，LADap 与房颤病程亦是房颤早期复发的独立影响因素。

PAF 患者右心房大小与消融术后复发关系的研究相对较少。JEONGGEUN 等［11］研究报道了持续性房颤导管消融术后的早期复发情况，认为右心房大小可以预测持续性房颤导管消融术后的早期复发。闻松男等［12］的研究提示，合并左心房增大时，右心房大小可以预测PAF 导管射频消融术后的远期复发。该研究认为单独的右心房增大不能预测远期复发，而右心房大小与早期复发的关系仍未明确。本研究显示RADt 是仅次于LADap的早期复发的独立影响因素。在非结构性、非瓣膜性心房颤动患者中，右心房大小与左心房大小密切相关，单独右心房增大而左心房不增大者少见，双心房增大的患者房颤复发风险更高。右心房大小与PAF 患者消融术后早期复发的关系及其机制有待进一步研究探讨。

高血压病是房颤最常见的病因之一，高血压患者心房压力负荷增加，亦导致心房重构，增加房颤风险。本研究132 例PAF 患者中66 例（50%）合并高血压病，在早期复发组这一比例更是高达57.9%，但高血压病并非PAF 患者消融术后早期复发的独立影响因素。有报道显示患有糖尿病和肥胖的患者在射频消融术后房颤复发风险更高［13-15］，然而其相关机制尚不明确，也有荟萃分析认为超重或肥胖与房颤导管消融术后复发的密切关系可能一部分是因为伴随的其他疾病［4］。本研究结果并未显示这些特征，对合并T2DM 和HBP 的病例，其术前长时期的血糖和血压控制水平未能进行统计分析，可能对研究结果造成影响。本研究显示早期复发组术前BNP 水平高于无复发组（P=0.003），但多因素回归分析显示BNP 并非独立的影响因素，与郭丽珠等［16］的研究报道结果一致，可能与未全面分析影响BNP 的多种临床病理生理因素及样本量小有关。

本研究有失访病例，且样本量较小，随访时间较短，尚未对早期复发的特征及其与晚期复发的关系进行分析，在后续随访并判断最终消融结果后，进一步探讨影响临床转归的相关因素，对PAF诊疗和机制研究将更具意义。但本研究提示双侧心房大小均为早期复发的影响因素，且右心房与心房颤动的关系值得深入研究。心房大小及房颤病程可作为简便有效的预测消融结果的指标，结合其他因素合理选择适应证，尽早导管消融治疗或可降低早期复发率，从而提高消融成功率。