自主呼吸全凭静脉麻醉在间质性肺炎患者胸腔镜下肺活检术中的应用

刘玲 陈磊 钟运兰 黄俊 梁丽霞 董庆龙

广州医科大学附属第一医院1麻醉科，2胸外科（广州510150）

近年来，由于大气污染、粉尘吸入、职业因素及各种病原体感染等诱发因素，间质性肺炎发病率逐年上升，其病情呈慢性、进行性加重［1］，严重影响患者的生存质量，早诊断早治疗可以控制病情进展，提高患者生存质量。间质性肺炎是一组弥漫性实质性肺疾病，病因尚未明确，其诊断依据包含三个方面：临床表现、影像学和病理学，前两者表现相似或存在交叉［2］，其中病理学诊断为重要诊断依据。病理学诊断需要获取患者的肺组织，获取途径常见的有经纤维支气管镜肺活检术（transbronchoscopic lung biopsy，TBLB）和外科肺活检术（surgical lung biopsy，SLB）两种。SLB 有助于明确诊断，确定或调整治疗方案，作为间质性肺炎的确诊手段，具有诊断准确率高的特点［3-4］。SLB利用胸腔镜技术进行微创肺活检，既往普遍采用双腔支气管插管全身麻醉进行单肺通气达到肺隔离要求完成手术，然而，该麻醉方式有其弊端：（1）肺活检的结果未必会改变现有的治疗方案；（2）对于肺功能已受损的患者，围麻醉期风险较高，常常不能耐受术毕拔除气管导管后的低氧血症和肺不张，严重者术后存在呼吸功能恢复不良需要呼吸机支持治疗，而间质性肺炎患者一旦行气管插管，则病死率大大增加。基于此，不少医师对SLB 持谨慎态度，使SLB 确诊手段受到限制，能否提供一种减少患者风险、促进术后快速康复的麻醉方式成了麻醉研究热点之一。

近年来，自主呼吸下胸科麻醉技术因其特有的优势在国内外迅速发展，成功运用于多种胸腔镜手术［5-6］。如果该麻醉方式适用于肺功能已经受损的间质性肺炎患者，那么患者可免去气管内插管全身麻醉对呼吸功能的影响，并能促进术后早期康复，然而，其围麻醉期安全性仍未有研究报告。因此，本研究通过观察保留自主呼吸全凭静脉麻醉应用于间质性肺炎患者行胸腔镜下肺活检术，探究其安全性和可行性，争取为间质性肺炎患者提供一种安全、实用、创新的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月至2017年4月行胸腔镜下肺活检术的间质性肺炎患者60 例，其中男31 例，女29 例。排除标准：（1）ASA 分级≥Ⅳ级；（2）年龄＞75 岁；（3）BMI ＞26 kg∕m2；（4）术前存在严重的循环系统疾病（房室传导阻滞、左室射血分数＜50%）；（5）术前存在明确的神经系统疾病和精神疾病史；（6）术前生化检查提示肾功能障碍（血肌酐＞177 μmol∕L）或活动性肝病；（7）术前存在凝血功能异常。保留自主呼吸全凭静脉麻醉用于胸腔镜下肺活检术这一技术已通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg。患者入室建立静脉输液后，予咪达唑仑0.04 mg∕kg，舒芬太尼5 μg 和丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg∕mL进行静脉麻醉诱导，诱导后以瑞芬太尼0.02～0.05 μg∕（kg·min），丙泊酚TCI 1.0～3.0 μg∕mL 和右美托咪定0.5～1.0 μg∕（kg·h）进行维持。通过调整药物输注速度使BIS 值基本维持在50～70 之间。麻醉诱导完成后，行健侧桡动脉穿刺、右颈内静脉穿刺。研究过程中，所有患者维持自主呼吸经面罩吸纯氧，氧流量3～5 L∕min。术毕，面罩手控辅助通气膨胀肺组织，并停止静脉泵注麻醉药物，术后转送至麻醉恢复室（PACU）。麻醉复苏期间，使用鼻导管吸纯氧（3 L∕min）。

麻醉期间，若患者出现上呼吸道梗阻时置入鼻咽通气道；若SpO2逐渐下降并＜90%时，予面罩手控辅助通气，使SpO2回升至90%以上。若面罩辅助通气后SpO2无明显改善，则停止试验更改为气管内插管全身麻醉。

1.3 监测方法 麻醉监测包括心率（HR）、Ⅱ导联心电图（ECG）、有创平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、中心静脉压力（CVP）、脑电双频指数（BIS）（深圳迈瑞Bene-View8 多功能监测仪）、动脉血气分析（pH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3-）。上述监测指标分别于开胸前、开胸后15、30 min，关胸时以及关胸后30 min 记录。记录麻醉时间、手术时间，术中发生心律失常、躁动、咳嗽和中转气管内插管全麻的例数。

1.4 统计学方法 所有结果均用平均值±标准差表示，统计分析采用两个样本t检验。所有数据采用SPSS 13.0进行统计。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中患者，年龄（50.43±11.86）岁，ASAⅡ～Ⅲ级，BMI（22.80±3.02）kg∕m2（表1），麻醉时间（73.90±15.51）min，手术时间（41.75±28.25）min（表1）。所有患者顺利实施自主呼吸全凭静脉麻醉下胸腔镜肺活检术，术中无改变麻醉方式。麻醉期间，无患者出现心律失常、躁动、咳嗽的情况。

表1 患者一般情况Tab.1 General condition of patients ±s

表1 患者一般情况Tab.1 General condition of patients ±s

注：BMI，即身体质量指数（body mass index）

项目性别（男∕女）年龄（岁）BMI（kg∕m2）手术时间（min）麻醉时间（min）结果31∕29 50.43±11.86 22.80±3.02 41.75±28.25 73.90±15.51

开胸前至关胸时变化如表2，HR 在4 个时间点的变化无统计学差异；MAP 在开胸后出现下降，开胸15 min 时降至最低值（74.1±11.3）mmHg，随后有轻微回升但仍低于开胸前水平，但各组数值均满足MAP ＞60 mmHg 的安全范围。

SpO2结果（表2）显示，开胸前患者SpO2为（99.2±1.4）%，与开胸前相比，开胸15 min（96.9 ±3.1）%和开胸30 min（96.5±3.2）%的SpO2出现下降，关胸时SpO2恢复至开胸前水平（P＜0.05），所有患者手术期间SpO2皆＞90%。

动脉血气分析结果中（表3）：开胸前至关胸时，pH、PaO2变化无统计学差异。PaCO2在开胸前为（57.4±9.8）mmHg，随后出现上升，开胸15 min达最高值（67.1±11.8）mmHg，关胸时恢复至开胸前水平。与开胸前相比，PaO2和PaCO2在关胸后30 min 出现下降，差异存在统计学意义。

3 讨论

双腔支气管插管全身麻醉作为胸外科手术的主要麻醉方式能提供有效的双肺隔离效果，但其并发症众多，包括气管插管相关并发症：如气道黏膜损伤、气管破裂、血流动力学明显波动等［7］；单肺通气相关并发症：如气压伤、低氧血症等。再者，胸科术后肺部并发症高达15%～25%左右，其中术后拔管延迟的发生率达7.2%［8］。基于上述并发症，尽管气管插管全身麻醉仍是胸外科手术的标准，但对其替代方法的探索日渐兴起。对于间质性肺炎的患者而言，避免使用双腔支气管插管全麻能减少该麻醉方式带来的气管支气管损伤、急性肺损伤、心血管事件等［9］。

表2 开胸前后生命体征和血气分析测定值的比较Tab.2 Comparison of vital signs and blood gas measurements between the pre-and post-thoracotomy ±s

表2 开胸前后生命体征和血气分析测定值的比较Tab.2 Comparison of vital signs and blood gas measurements between the pre-and post-thoracotomy ±s

注：与开胸前比较，*P ＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；SpO2：血氧饱和度；RR：呼吸频率；BIS：脑电双频指数；pH：酸碱度；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PaO2：动脉血氧分压；HCO3-：碳酸氢根离子；BE：剩余碱

项目HR（bpm）MAP（mmHg）SpO2（%）RR（bpm）BIS pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol∕L）BE（mmol∕L）开胸前68.1±9.8 82.7±16.5 99.2±1.4 11.2±1.4 56.7±5.5 7.29±0.06 57.4±9.8 233.1±96.2 27.3±2.0 0.7±1.9开胸15min 68.8±7.8 74.1±11.3*96.9±3.1*14.1±2.8*56.0±8.3 7.22±0.06*67.1±11.8*194.2±123.7 27.2±2.3-0.5±2.5*开胸30min 69.5±7.5 76.9±10.5*96.5±3.2*15.0±2.9*57.3±13.0 7.23±0.05*65.3±8.0*181.9±112.0 27.2±2.0-0.4±2.2*关胸时68.8±8.4 76.7±12.4*98.9±1.1 14.8±2.9*59.0±10.1 7.27±0.06 57.7±10.3 124.5±72.9 25.8±2.0*-1.0±2.1*

表3 开胸前、关胸时与关胸后30 min 血气分析测定值的比较Tab.3 Comparison of blood gas measurements among the pre-thoracotomy，sternal closure following and 30 min after post-thoracotomy ±s

表3 开胸前、关胸时与关胸后30 min 血气分析测定值的比较Tab.3 Comparison of blood gas measurements among the pre-thoracotomy，sternal closure following and 30 min after post-thoracotomy ±s

注：与开胸前比较，*P ＜0.05

项目pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol∕L）BE（mmol∕L）开胸前7.29±0.06 57.4±9.8 233.1±96.2 27.3±2.0 0.7±1.9关胸时7.27±0.06 57.7±10.3 124.5±72.9 25.8±2.0*-1.0±2.1*关胸后30 min 7.32±0.04 51.1±6.6*139.6±50.1*25.8±1.9*-0.4±2.2

众多研究表明，保留自主呼吸全凭静脉麻醉应用于胸腔镜下肺活检术是安全、可行的［10］。结果显示，本研究中患者均顺利完成手术，无发生呛咳、烦躁、心率失常等不良情况，无因麻醉效果不佳中转麻醉方式。麻醉期间患者血流动力学平稳，氧合情况良好。近年来非气管内插管保留自主呼吸胸科麻醉的研究日渐增长，该麻醉方式已从最初运用于肺大泡切除术、肺楔形切除术等胸科较为简单的手术，发展为肺叶切除术、肺癌根治术、纵隔肿物切除术中、隆突重建术等较为复杂的手术［11］。该麻醉方式更是吸引了国外学者纷纷学习效仿。通过一系列对照性研究发现，该麻醉方式可达到更优的术后康复效果（ICU 停留时间、住院时间、抗生素使用时间等）。并且，由于术中无气管内操作、全程维持自主呼吸，可免去机械通气和气管插管相关并发症［12］。多位学者认为真正从该麻醉方式中得益的是预计术后存在呼吸机脱机困难的患者［13-15］。

本研究发现，当术者打开切口后，术侧胸腔与大气相通，术侧肺组织在大气压力下短时间内萎陷良好（与双腔支气管插管全麻的肺隔离效果相当）。由于仅靠对侧肺的自主呼吸运动进行气体交换，大部分患者术中存在允许性高碳酸血症，然而所有患者术中外周血氧饱和度良好，无因SpO2＜90%需手控辅助通气或中转麻醉方式。崔飞等［13］对511 例自主呼吸非气管内插管全麻的患者的研究中，3.3%中转了麻醉方式或手术方式，原因主要是广泛粘连、肿瘤侵犯等；沈江等的研究中，40 例保留自主呼吸的患者有1 例进行中转。本研究认为，良好的外周血氧情况与保留膈肌运动减少腹压对肺顺应性的不良影响有关。研究中亦发现，大部分患者术中存在CO2蓄积，但所有患者对高碳酸血症呈现良好耐受。开胸后患者的PaCO2开始逐步上升，15 min 时达到最高值（67.1 ±11.8）mmHg，随后PaCO2趋于平稳并出现轻微下降趋势，术毕面罩手控辅助通气进行鼓肺试漏，该步骤可有效排除CO2，关胸时PaCO2恢复至开胸前水平。关胸后15 min，由于已停止麻醉药物泵注和患者恢复双肺呼吸，PaCO2可进一步下降至接近正常水平（51.1±6.6）mmHg，该结果与DONG 的观察符合。VARELA 等［15］认为FEV1 下降是影响胸科手术后心肺事件的首要因素，较ppo FEV1 更为重要。FEV1 下降是全麻术后拔管延迟的危险因素，而间质性肺炎患者的肺功能结果显示患者普遍存在肺功能下降，尤其是FEV1 与FVC 成比例下降，因此间质性肺炎患者是术后拔管延迟的高危患者。理论上，采用保留自主呼吸全凭静脉麻醉时，患者术中为自主呼吸，无气管内操作，不存在术后拔管延迟的顾虑。麻醉实施过程中亦发现，患者术中可以维持平稳、有效的呼吸运动，术毕停止麻醉药物泵注后，所有患者能在短时间内恢复意识，复苏过程中呼吸平顺，氧合情况良好，无烦躁，无明显血流动力学波动。间质性肺炎患者从该麻醉方式中的获益显而易见。此外，手术期间患者HR平稳；MAP 在开胸后出现下降，15 min 时降至最低值（74.1±11.3）mmHg，随后趋于平稳，且MAP 均值均高于60 mmHg。MAP 的下降考虑与开胸时增加麻醉深度、胸腔内负压消失相关。循环动力学的稳定与平稳的自主呼吸及完善的麻醉深度有关。

本研究已显示保留自主呼吸全凭静脉麻醉在间质性肺炎患者行胸腔镜下肺活检术的安全性、可行性及优势，符合快速康复外科理念，但该方法对胸外科及麻醉科医生的要求都较高，需要严格掌握适应证并严密观察患者生命体征变化，尤其是肺功能严重受损的患者，如有特殊情况需及时调整手术及麻醉方案。本研究患者例数有限、有关术后早期康复的相关研究尚未完善，仍需后续实施相关随机对照实验进行进一步研究。

综上所述，保留自主呼吸全凭静脉麻醉在间质性肺炎患者行胸腔镜下肺活检术是安全、可行的。采用保留自主呼吸全凭静脉麻醉的方法适用于行胸腔镜下肺活检术的间质性肺炎患者，在减少机械通气和气管插管相关并发症上有其优势，并有创伤小、苏醒快、无肌松药残余等特点，促进患者快速康复，为患者提供了一个更为安全、舒适的确诊条件。