抗血管内皮生长因子药物肾损害合并免疫复合物相关性肾小球肾炎

徐 峰 曾彩虹

病例摘要

病史女性，48岁，因“发现肺癌1年半，水肿伴尿检异常半个月”于2018-10-26入院。

患者于2017年4月因咳嗽经肺活检诊断为“肺癌”，在外院接受培美曲塞二钠(800 mg)及贝伐珠单抗(400 mg)6个疗程治疗，续以多西化赛治疗1个疗程，肺部病灶稳定有改善，自述化疗期间尿检正常。近期服用盐酸安罗替尼治疗10d左右，于2018年10月上旬开始出现颜面及双下肢水肿，外院查血压160/85 mmHg，尿蛋白3+，低蛋白血症，贫血，血清肌酐(SCr)正常，予硝苯地平、缬沙坦、卡维地洛降压，低分子肝素抗凝，以及恩替卡韦抗病毒治疗。10月25日于东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心门诊查尿蛋白4+，尿RBC 25.4 g/L，血清白蛋白(Alb) 31.1 g/L，肝肾功能正常，伴高血脂，低钙，空腹血糖正常，血轻链比例正常，IgG偏低，补体正常，D二聚体不高，抗磷酯酶A2受体抗体(aPLA2R)阴性，左肾偏大，双肾结构可。HBsAg阳性，余阴性，凝血四项、血栓弹力图均未见异常。现为进一步明确诊断，门诊拟“慢性肾炎”收住入院。病程中，患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，夜尿增多，3～4次/夜，既往无高血压、贫血病史，无鼻衄、黑便、皮肤瘀瘢，无发热、皮疹、关节痛。

既往史既往乙肝小三阳20余年，未予治疗。20年前行胆囊切除术。否认结核、疟疾等其他传染病史，否认“糖尿病”等病史，自诉无食物、药物过敏史。

家族史父亲因“鼻咽癌”去世，母亲体健，2个哥哥及3个姐姐体健，否认家族中同样疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5℃，脉搏70 次/min，呼吸18次/min，血压150/93 mmHg，体质量指数26.35 kg/m2。发育正常，营养中等。全身浅表淋巴结无肿大。双外耳道通畅，双鼓膜完整，内陷，左侧为著。甲状腺不肿大，未触及结节。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规 血红蛋白112 g/L、血小板计数198×109/L、白细胞计数11.4×109/L、网织红细胞百分数4.33%。

尿液 24h尿量1 100 ml、尿蛋白定量4.27 g/24h；尿常规示尿蛋白阳性(+++)、红细胞弱阳性(±)。尿NAG(肌酐比值法)23.1 U/(g·Cr)、RB蛋白1.4 mg/L、尿溶菌酶测定<0.5 mg/L、尿a2-MG 11.20 mg/L，尿C3 28.34 mg/L、尿浓缩功能700 mOsm/(kg·H2O)。

血生化 血清总蛋白43.10 g/L、Alb 29.10 g/L、球蛋白14.0 g/L、前白蛋白352 mg/L，纤维蛋白原2.26 g/L，SCr 49.50 μmol/L、尿素氮8.31 mmol/L,尿酸271 μmol/L,谷丙转氨酶18.00 U/L,谷草转氨酶29.00 U/L,葡萄糖4.09 mmol/L,钾3.30 mmol/L,钠143.5 mmol/L,氯109.0 mmol/L,钙1.62 mmol/L,磷0.84 mmol/L,总胆固醇7.63 mmol/L,三酰甘油1.66 mmol/L,总二氧化碳30 mmol/L。

免疫学检验 乙肝两对半示核心抗体(+)、e抗体(+)、表面抗原(+)、余项阴性；乙型肝炎病毒核酸(HBV-DNA)荧光定量PCR检测2.25×103IU/ml。甲状旁腺激素(PTH) 35.31 pg/ml、总25羟维生素D 6.19 ng/ml。抗核抗体(ANA)和抗双链DNA抗体(A-dsDNA)阴性，补体C3 1.168 g/L，补体C4 0.121 g/L，冷球蛋白39.72 mg/L；淋巴细胞免疫分型CD3+2 428个/μl，CD4+1 620个/μl，CD8+815.00个/μl，CD19+437.00个/μl，CD20+438.00个/μl。

肿瘤标志物 铁蛋白560.7 μg/L、糖类抗原125(CA125) 149.40 U/ml、糖类抗原15-3(CA15-3) 32.30 U/mL、糖类抗原19-9(CA19-9) 67.52 U/ml、糖类抗原CA24-2(CA24-2) 21.97 IU/ml、糖类抗原50(CA50) 37.08 U/ml。甲胎蛋白(AFP)、β2-微球蛋白、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、癌胚抗原(CEA)均正常。

凝血功能 凝血四项示活化部分凝血活酶时间测定26.0s、凝血酶原时间10.9s、INR 0.95；血浆D-二聚体测定0.1 mg/L。血栓弹力图正常。

传染病四项 乙型肝炎表面抗原阳性、余阴性。

辅助检查

双肾B超 左肾:122 mm×49 mm×53 mm，右肾:111 mm×43 mm×56 mm，皮质回声正常，皮髓界限清楚。

肺部CT 右肺见斑片状、索条状高密度影，两肺多发粟粒样小结节。

心电图 未见明显异常。

肾活检

光镜 光镜下皮质肾组织1条，44个肾小球中6个节段硬化，2个细胞性新月体。肾小球系膜区未见增宽，见系膜溶解，毛细血管袢开放欠佳，较多袢内见内皮细胞聚集，节段袢见泡沫细胞和透明滴(图1A)，囊壁节段增厚分层。PASM-Masson：肾小球节段系膜区和内皮下嗜复红物沉积，弥漫外周袢分层(图1B)。肾小管间质轻度急性病变，多处小灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落，斑片状肾小管上皮细胞浊肿、见细颗粒变性，间质少量单个核细胞浸润，小灶性聚集，间质小灶性纤维化。小叶间动脉弹力层增厚分层。

免疫荧光 冰冻切片荧光染色IgG+、IgA+、IgM+、C3 trace、C1q+，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢。HBsAg trace、HBcAg+(图1C),呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢，HBeAg阴性。IgG1++、IgG2+、IgG3 trace、IgG4+,呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢。

电镜 电镜下观察2个肾小球。肾小球系膜区增宽，系膜细胞增殖伴基膜样物质增多，系膜区见高电子密度的致密物沉积。肾小球毛细血管袢开放尚好，见内皮细胞增生，节段袢见插入和新的基膜形成，内皮下和插入的基膜内见高电子密度的致密物沉积(图1D)，高倍镜下电子致密物未见特殊结构，节段基膜内皮下区域增宽、疏松，疏松的内皮下区域见中等偏高密度的电子致密物分布，上皮侧亦见散在高电子密度的致密物沉积，未分层的毛细血管袢基膜厚280～370 nm。肾小球足细胞足突节段融合，约30%～40%，胞质内见空泡。管周毛细血管壁和肾小管基膜未见电子致密物分布。

小结：(1)肾小球膜增生样病变伴系膜溶解和内皮细胞病变，考虑和抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗相关;(2)免疫荧光多种免疫球蛋白和补体沉积，电镜下观察肾小球系膜区、内皮下和少量上皮侧电子致密物沉积，考虑存在免疫复合物介导的肾炎(乙型肝炎相关)。

图1 A：肾小球显著系膜溶解，节段袢内皮下区域见透明滴和泡沫细胞(PAS，×400)；B：肾小球弥漫外周袢分层，见节段硬化(PASM-Masson，×400)；C：HBcAg+，弥漫分布于肾小球系膜区和血管袢(IF，×400)，D：肾小球节段袢见插入，基膜内、内皮下和上皮侧电子致密物沉积(EM)

入院后予以甲泼尼龙片24 mg/d抑制免疫，恩替卡韦片0.5 mg/d抗病毒，辅以降压、保肾、补钙、利尿等药物治疗。患者病情稳定，尿色清，穿刺后无腰酸腰痛、肉眼血尿。

讨 论

临床病理特点本例患者中年女性，既往有乙肝小三阳，抗VEGF药物治疗肺癌 过程中出现肾病综合征，肾活检组织学表现为肾小球膜增生样病变，伴有显著的系膜溶解和弥漫外周袢分层，见节段硬化和新月体形成，免疫荧光见多种免疫球蛋白和补体沉积，电镜观察发现肾小球系膜区、内皮下和上皮侧见电子致密物沉积，同时伴有内皮下区域增宽、疏松。需要重点考虑以下可能：(1)自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎;(2)乙肝相关肾损害;(3)肿瘤及肿瘤相关药物肾损害。

多种免疫球蛋白和补体沉积首先需要考虑狼疮性肾炎，Ⅳ型狼疮性肾炎组织学可表现为肾小球膜增生样病变，狼疮性肾炎可以合并血栓性微血管病(TMA)样改变[1-2]，但是本例临床无多系统损害证据，免疫学检查ANA和A-dsDNA亦为阴性，因此狼疮性肾炎的可能性不大。

乙肝相关性肾炎亦可表现为多种免疫球蛋白和补体沉积，组织学通常表现为肾小球膜增生性病变或肾小球膜性病变[3-4]，少数病例可出现节段系膜溶解。本例患者有乙肝小三阳20余年，入院后HBV-DNA荧光定量PCR检测阳性，提示乙肝病毒复制，免疫荧光HBV标志物染色肾小球HBcAg阳性。本例符合乙肝相关肾损害。但是乙肝相关肾损害不能解释肾小球显著的系膜溶解和内皮细胞病变。提示可能合并其他因素导致的内皮细胞病变。

结合本例特点，妊娠、蛇毒、恶性高血压、放射性治疗、造血干细胞移植等因素均可排除，本例肺癌经过治疗后，肺部病灶稳定有改善，在进一步治疗过程中出现肾损害，因此肿瘤药物导致的损伤可能性大。患者治疗过程中先后使用了培美曲塞二钠、贝伐珠单抗、多西化赛和安罗替尼等药物。培美曲塞二钠通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长，多西化赛破坏细胞微管样结构，是细胞毒药物，两者并不会导致内皮细胞病变。

贝伐珠单抗和安罗替尼均为针对VEGF/VEGFR信号传导途径的抗肿瘤药物，贝伐珠单抗是针对VEGF的人源性单抗，选择性的结合VEGF。贝伐珠单抗可导致多种肾损害[5-6]，如蛋白尿、肾病综合征、高血压、急性肾损伤等。组织学主要为TMA样病变，微小病变(MCD)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)等[7-9]。安罗替尼是刚上市的一种多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)，能够强效抑制VEGFR、血小板源性生长因子受体(PDGFR)、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)和c-Kit等多个靶点，具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用[10-12]。目前尚无安罗替尼相关肾损害的报道，但是同一类药物如舒尼替尼(Sunitinib)有肾脏损害的文献报道，提示TKIs同样可以导致与贝伐珠单抗类似的肾损害，如蛋白尿、高血压、急性肾损伤等[13-15]，组织学表现为TMA样病变，MCD及FSGS[16-17]。本例使用安罗替尼过程中出现了肾病综合征和高血压，提示安罗替尼肾损害的可能性更大。抗VEGF药物肾损害具有剂量依耐性，停止用药后蛋白尿和高血压均可缓解。本例可以在随访过程中进一步确认。

我们曾经报道过一例贝伐珠单抗肾损害，组织学表现为系膜溶解，部分见结节形成，节段毛细血管袢微血管瘤样改变，内皮下区域见透明滴形成，部分足细胞胞质丰富[18]。Pfister等[15]总结了15例抗VEGF治疗相关肾脏TMA样病变的形态学特点，认为抗VEGF治疗相关TMA样病变主要局限于肾小球，典型表现为节段微血管瘤样改变和透明滴，多数病例亦见肾小球毛细血管袢双轨样改变、袢内泡沫细胞和系膜溶解，而未见微血栓和红细胞碎片，这与其他因素导致的TMA表现有所不同[19]。

虽然有零星的个案报道抗VEGF药物肾损害表现为免疫复合物介导的肾小球肾炎[20-21]，但是具体机制尚不明确。本例存在乙肝病毒复制和乙肝标志物染色阳性，因此并不能明确免疫复合物沉积与抗VEGF治疗有关。

本例组织学表现为肾小球膜增生样病变伴显著的系膜溶解，同时伴有多种免疫球蛋白和补体沉积。既往有乙肝小三阳病史，病程中使用抗VEGF药物治疗，结合免疫病理，考虑抗VEGF药物肾损害合并免疫复合物相关性肾小球肾炎。