引起宫内死胎的相关因素及预防对策分析

何妍谊

梧州市工人医院妇产科，广西梧州 543000

胎儿在妊娠20周至娩出前发生死亡的统称为宫内死胎，在世界全部围产儿死亡例数中所占比例最高。随着当今医疗、护理水平不断提高，新生儿死亡、死产例数普遍减少，宫内死胎逐渐成为引起围产儿死亡的主要因素。发生宫内死胎不但会大大影响到孕妇及其家庭，对其身心造成严重创伤，还是阻碍社会发展的重要原因[1]。我国开放二胎政策以后，高龄产妇增加，发生死胎的例数也逐渐增加，进行孕期保健能有效降低孕妇和婴儿的发病率及死亡率，但是当前医学研究尚未明确宫内死胎的相关机制[2]。现收集2012年6月—2018年6月院产科住院并分娩的死胎病例临床资料68例进行回顾性研究，对发生宫内死胎的相关因素、预防对策进行分析，为降低宫内死胎率、提升孕期保健水平、采取切实有效的预防对策提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院产科住院并分娩的死胎病例临床资料68例。 发生死胎的孕妇年龄在17～45岁，平均（25.5±6.4）岁；其中有 1例 （1.5%）≤18岁，54例 （80.9%）＞18～30岁，10例（14.7%）35～40岁，3例（4.4%）≥40岁。 孕次 1～5次，平均（2.3±1.2）次。产次 0～3 次，平均（1.4±0.3）次。孕周 20～40周，平均（30.2±2.1）周。全部入选的68例死胎病例根据孕周进行分组，流产组31例（45.6%），早产组28例（41.2%），足月组 9 例（13.2%）；20～27+6周纳入流产组，28～36+6周纳入早产组，37～42周纳入足月组。双胎9例（13.2%），双胎全部死亡1例，双胎1胎死亡8例。进行规律产检的有20例（29.4%），没有进行规律产检的有48例（70.6%）。既往有死胎史者3例（4.4%）。入选标准：胎儿在妊娠20周后在子宫内死亡和胎儿在分娩过程中死亡[3]。其中在入院前经B超诊断为死胎有65例，死产3例。排除胚胎发育停止及稽留流产等患者。

1.2 方法

整理分析入选病例的基本资料，分析不同孕妇年龄、不同孕周、孕妇文化程度、是否规律产检、初产妇和经产妇、是否入院后发生、有无死胎史、多胎妊娠的死胎所占病例，并围绕母体因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿因素、多胎因素及不明原因等进行研究[4]。

2 结果

2.1 宫内死胎孕妇一般情况

不同孕妇年龄、不同孕周、孕妇文化程度、是否规律产检、初产妇和经产妇、是否入院后发生、有无死胎史、多胎妊娠的死胎等情况总结见表1所示。

表1 宫内死胎孕妇一般情况[n（%）]

2.2 引起宫内死胎的相关因素

引起死胎的相关因素有：母体因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿因素、多胎及不明原因等，具体总结见表2。

表2 引起宫内死胎的相关因素

68例宫内死胎产妇中发现异常情况≥2种以上的有16例，该文均用主要因素进行记录。流产组及早产组中主要因素为母体和胎儿因素，早产组及足月组中出现最多因素为脐带因素，流产组、早产组、足月组中均有出现胎盘因素，多胎死亡在早产组中出现最多，流产组中出现最多的为不明原因导致的死胎。患者中有1例重度子痫前期中合并胎盘早剥。1例帆状胎盘伴前置血管破裂产前出血。胎儿因素中有心脏畸形、神经系统畸形及部分性葡萄胎者各1例。双胎1胎死亡1存活在早产组中出现最多，其次为足月组，1例由双胎输血综合征引起死亡，1例由双胎反向动脉灌注序列征导致死亡。

3 讨论

3.1 母体因素

该文研究中宫内死胎主要出现于初产妇中 （占比76.5%），与蒋镌等[5]学者报道相近。因此要提升优生优育宣教力度以及孕期保健知识宣教的重视度。此次研究有既往死胎史者3例（4.4%），有研究表明曾经发生过死胎的妇女再次妊娠时，出现死胎的概率明显升高[6]，若发现孕妇有死胎史，在其孕前要做好相关检查以及在孕期进行适当监护工作。

此次研究表明，发生死胎的病因多为母体合并症/并发症（占20.6%），涵盖了妊娠期高血压、合并肿瘤、内分泌疾病、感染性疾病及心血管系统疾病等。此外还有生殖道畸形、羊水栓塞、消化系统疾病、免疫系统疾病等多个系统疾病[7]，因该文病例研究例数不足，未能体现。该研究中较为多见的是妊娠期高血压疾病及感染性疾病，进行详细分类后发现以重度子癫前期及急性绒毛膜羊膜炎较为常见。文献研究发现[8]，妊娠期高血压疾病是母体并发症中出现最多的，妊娠期高血压疾病由于动脉痉挛、氧化应激、螺旋小动脉“血管重铸”异常及血管内皮细胞损坏引起较为严重的并发症（比如胎盘功能不佳、胎盘早剥及死胎等）。该文研究发现重度子癫前期均为早发型（5例），还有急性绒毛膜羊膜炎2例，足月当中有1例患者由于给予5 d促宫颈成熟后采用缩宫素引产时发生胎儿死亡，后来对胎盘进行组织病理学检查确定为急性绒毛膜羊膜炎。此外感染或许是引起胎儿死亡的因素，不过引起宫内胎儿死亡的诱因通常并不是感染，现今对于宫内胎儿死亡和感染的相关性暂未清楚[6]。

3.2 胎盘因素

该文研究中因为胎盘因素导致死胎占比17.6%，主要体现于胎盘早剥、胎盘功能不良、帆状胎盘及前置胎盘。发生胎盘早剥后胎儿血供受到影响，无法摄取到充足的氧气和营养，引起胎儿急性缺氧窒息，最后胎死宫内。一旦诊断为胎盘早剥要迅速处理。帆状胎盘中1例因胎盘前置血管破裂发生产前出血，此例孕妇为孕33周家中休息时突然发现阴道出血，且出血量高于月经量时发现异常立即就诊，到院诊断后已无胎心；此例产前胎盘检查时并没有提示不正常现象，对死胎进行引产后才诊断确认是帆状胎盘前置血管破裂。另外死胎引产后呈帆状胎盘者有3例，孕26、34及39周各1例；脐带近胎膜的位置发现有淤血1例，呈紫色，面积为6 cm2，血管未破裂合并前置胎盘、脐带绕颈者2例。

3.3 脐带因素

该文研究中因为脐带因素导致死胎占比11.8%，在孕中晚期时出现最多，基本为脐带缠绕、脐带捻转、脐带真结、脐带过短，且缠绕和捻转时常一起出现。脐带缠绕松紧度、脐带长短、缠绕周数直接决定了缠绕对胎儿的影响度[9]。脐带因素最多会出现的是胎动频繁（因胎儿缺血缺氧引起），病情严重后以胎动次数降低及胎动消失多见，所以，及时发现胎动异常并到医院治疗相当关键，要指导中晚期孕妇胎动计数方法，让其意识到胎动的重要性，进行常规宣教。孕期彩超检查要对脐带部位、缠绕周数及胎儿脐带血流等进行诊断与预测，针对高危孕产妇要加强远程监护和增加胎心监护次数，一旦发现胎儿窘迫要立即采取治疗措施与及时终止妊娠，减少因脐带因素造成的死胎例数。

3.4 胎儿因素

该文研究中因为胎儿因素导致死胎占比4.4%，2例为胎儿畸形。遗传因素、环境因素、食品因素、药物因素及病毒感染等均可能导致胎儿畸形。孕妇在计划怀孕前进行相关优生优育的检查，环境尽量不接近，工作压力适当减轻，方式发生受到致畸因素的各项影响，孕妇在孕前和孕早期3个月给予叶酸服用可对神经管畸形起到预防作用，做好产前诊断和超声排畸筛查工作，加强孕期运动及营养摄入，有利于胎儿更好的发育成型，对胎儿畸形要做到早发现、早引产。

3.5 双胎1胎死亡1存活

双胎1胎死亡1存活在产科并发症中较为少见，该文研究中双胎1胎以上死亡的占13.3%，暂无3胎的病例数据。流产组1例，早产组6例，足月组2例。其中双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限各1例，剩下的是母体因素/脐带因素。受到计划生育政策和辅助生殖技术影响，双胎妊娠出现了上涨的趋势，双胎妊娠流产率、患病率、胎儿畸形率、死亡率、染色体异常还有发生特有并发症的概率显著提升。双胎1胎死亡1存活在双胎中类型较为特殊，严重危害到母儿尤其是围产儿的生命健康，双胎1胎死亡如何进行处置，还有选择妊娠终止时机时还存在若干异议，有待进一步进行深入研究。

3.6 不明原因

该文研究中不明原因导致的死胎占比32.4%，多见于孕中期，均未发现明显异常。为了深入对死胎病因研究，进行死胎尸检、死胎MRI、胎盘活检、胎儿组织穿刺活检、胎儿组织染色体及基因分析检查非常必要。围产儿死亡的原因大多都可以通过尸检找到，但其推广应用受到了很多因素的制约（比如传统观念、费用较为昂贵等）。文献研究认为寻找胎儿死亡根本原因时进行胎盘胎膜病理检查有明显作用，可对死胎尸检诊断起到很好的补充，有时优势比尸检更明显[10]。应尽可能采取目前拥有的检查技术和产前筛查，建立健全的死胎原因排查机制，以降低不明原因导致死胎的病例数。

综上所述，随着现今人们经济条件和文化程度的不断提升，很大一部分人因为各种原因并未进行规范的孕期监护和产前检查。围生期保健内容、监测方法在孕期的不同时间段均有差异，所以应该做好孕期检查、孕期健康教育及围产保健。对于母体合并症及并发症要积极预防与治疗，并在合适时间终止妊娠。提高医疗工作人员的责任意识，提升临床医护人员危急重症救治水平，确保绿色急救通道畅通，有对危机情况的预见性、警惕性，积极模拟开展急救演练，能快速处理出现的突发危急状况，降低宫内死胎发生率。