输尿管软镜钬激光碎石术联合单通道经皮肾镜对复杂性肾结石的临床探讨

于泳，朱颖

1.黑龙江省医院南岗分院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150001；2.黑龙江省医院总院门诊儿科，黑龙江哈尔滨 150001

复杂性肾结石是泌尿系统中常见的结石性疾病，同时发病率在上尿道结石中占比高达近70%。伴随着泌尿外科诊疗技术的不断发展以及医疗设备的不断改进，输尿管软镜碎石取石术手术在临床中的应用越发普遍，当前逐渐成为治疗尿道狭窄、复杂性肾结石的主要方式[1]。另外，冲击波碎石术在近些年也属于较为理想的治疗方式之一[2]。对此，为了更好的提高临床治疗技术，该文以该院2016年2月—2017年1月所收治的170患者为例，以对比分析的方式探讨输尿管软镜钬激光碎石术联合单通道经皮肾镜对复杂性肾结石的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用对比研究方式，选择在该院接受诊疗的复杂性肾结石170患者作为研究对象。将170例患者按照随机数字法分为实验组与常规组，两组患者均为85例。实验组患者平均年龄（35.4±5.4）岁，结石平均直径（1.31±0.33）cm，其中铸型肾结石35例，肾多发结石50例；常规组患者平均年龄（35.9±6.1）岁，结石平均直径（1.25±0.40）cm，其中铸型肾结石36例，肾多发结石49例。两种患者的基础资料在对比结果方面差异无统计学意义（P＞0.05），满足可比要求。研究中所有患者均同意该次研究并签署参与书。研究通过通过伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组患者均应用相同的术前准备，对于存在泌尿系统感染患者在术前给予3～5 d抗生素。无泌尿系统感染的患者只是在术前的30 min给予抗生素。手术应用硬膜外麻醉，采取截石位并在患者的患侧逆行插入输尿管，F5输尿管留置并持续滴注生理盐水，采取同期手术的患者采取截石仰卧位，对于分期手术患者采取卧位。

在B超引导之下在11与12肋下腋后线和肩胛线之间采用穿刺针通过穹窿部穿刺并进入肾盏，送入斑马导丝并借助扩张器逐渐扩张筋膜到F16～F18，留置工作鞘并完成经皮肾通路。置入肾镜后应用狄激光碎石，钳夹大块结石，小块结石以负压方式吸出，尽可能探查所有结石并进行相应处理。手术过程中采用B超复查结石清理情况，直径超过2 cm的结石以多通道取出，未达到2 cm的结石以输尿管软镜取出。

常规组应用单通道经皮肾镜碎石，如果复查存在结石在术后7 d实行二期手术，术后仍然存在残留结石可实行体外碎石。实验组患者根据是否分期进行治疗，同期患者肾镜取石后直接实行输尿管软镜取石，对于分期患者在肾镜取石之后7 d左右拔出输尿管内支架并实行软镜取石。所有患者均在手术过程中留取穿刺尿并实行尿敏试验与尿培养，术后及时复查血尿，按照具体情况采取抗感染治疗。

1.3 疗效评定

对比两组手术的手术疗效以及并发症发生率。手术疗效评判标准：显效：临床症状均消失，狭窄消失且无任何结石，小便通常且无疼痛感；有效：临床症状基本消失，结石基本清楚或存在少量残石，残石不超过0.5 cm，小便通常但是存在疼痛感，疼痛感可以忍受；无效：临床症状均未消失或者更加严重。总有效率=（显效＋有效）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

数据均采取SPSS 20.0统计学软件实行统计与分析，计数资料用[n（%）]表示，行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

实验组患者的临床疗效（94.00%）显著优于常规组患者的临床疗效（82.35%），数据差异有统计学意义（χ2=7.213，P=0.013），见表 1。

表1 两组患者临床疗效对比

2.2 并发症发生率

实验组中有2例患者出现输尿管穿刺、1例发生输尿管假道、1例术后高热，并发症发生率4.71%；常规组患者无并发症发生率。两组患者并发症发生率数据差异无统计学意义（χ2=1.002，P=0.672）。

3 讨论

复杂性肾结石的临床治疗关键在于解除梗阻、消除结石以及对肾功能的改善等方面[3]。临伴随着微创器械与技术的不断发展，开放手术已经不再是结石治疗的常用方式。单通道经皮肾镜是当前关于尿路结石的主要手术方式之一，相对于传统方式而言存在许多的优势，例如创伤小、并发症少以及术后恢复快[4]。单一性的通路取石手术在结石的清理全面性方面仍然存在一定的问题，经皮肾镜取石术是临床中关于复杂性上尿路结石的首选治疗方式，但是对于复杂性结石患者而言，因为肾脏集合系统的解剖学比较复杂，所以单个通常普遍很难保障结石清除率，临床中都会采取多通道进行取石，从而保障结实率。伴随着腔镜技术的持续发展以及临床广泛普及，输尿管镜取石术也逐渐成为尿路结石取石术的有效治疗方式之一[5]。

输尿管软镜碎石取石术是以狄激光器械、技术作为基础的一种治疗方式，临床中已经被广泛推行，该手术方式具备随时效率高，结石清除率最高可达95%的特点，创伤比较小，导致临床大出血的可能性较低，欧洲泌尿外科协会指南中也推荐将输尿管软镜碎石取石术作为服用抗凝药物结石患者的常用治疗方式[6]。在该研究当中也论证了输尿管软镜碎石取石术的临床价值。另外，近些年有研究显示，单通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术的结合治疗方式在碎石、取石方面的应用价值有明显提高，同时具备手术时间更短、创伤更小、并发症更少，结石的清除率更高等优势[7]。

该研究结果显示，实验组患者的临床疗效（94.00%）显著优于常规组患者的临床疗效（82.35%），数据差异较大；两组患者并发症发生率数据差异不明显。这一结果与武艺等人[8]的“微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石临床研究”研究结果高度相似，该研究中治疗总有效率为99.03%，其中一期净石率63.11%，二期净石率27.18%。这一结果充分证明单通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术的治疗价值较高，不仅可以更好的提高整体治疗效果，同时在安全性方面也比较理想，优势是较多，例如对于复杂性肾结石患者可能在一期手术中完全大部分取出，取石效率显著提升；和硬性输尿管镜相比输尿管软降的手术视野与工作通道理想，更利于取石操作。但是在实际应用中，应当做好术前评估，按照患者具体病情决定具体的手术时期，对于分期患者应当注重术后，控制感染发生问题。在临床中，逆行输尿管软镜属于治疗直径低于20 mm肾结石的主要方式，结石的直径超过20 mm的肾结石，输尿管软降治疗中手术所需时间会有所提升，同时大多数的患者都需要再次接受手术治疗，但是经皮肾镜取石术仍然属于超过20 mm肾结石的首选治疗方法。

通过该次研究发现，输尿管软镜钬激光碎石术因为影响范围精确度较高，所以在治疗时不会对病变组织周边的组织形成任何影响，不良反应与并发症发生率较低[8]。但是，在治疗过程中，仍然需要提高多项干预措施的重视度，尤其是在高发生可能性的感染症状方面的预防，在术前、术中、术后做好各项干预措施，从而提高整体治疗效果，保障临床疗效，具体如下：①术前。术前需要做好各项手术用品的准备工作，例如筋膜扩张器、双J管、肾造瘘引流管等。术前需要让患者练习手术体位，从俯卧30 min开始训练，逐渐增加训练时间[9]。指导患者平稳呼吸，规避打喷嚏、咳嗽等症状，预防因为呼吸起伏过大而导致肾脏位置变化；②术中。术中做好激光纤维的固定处理，连接好摄影、露营系统，保障液压灌注泵维持最佳压力与流量。关系也的冲洗是确保手术视野清晰的关键。术中可以采用水浴盆将灌洗液加热到37℃，保障患者体温。术中严密观察患者的生命体征、呼吸和循环系统，密切观察心率、血压、呼吸等症状变化，如果患者存在不适症状需要及时报告医师决定处理措施[10]；③术后。术后需要做好各项不良反应的预防工作。首先，出血症状的预防。术后密切观察患者的生命体征，在病情稳定之后观察肾造瘘馆和尿管的引流液颜色、性质和流量，做好相应记录。术后肾造瘘馆引流液如果呈现鲜红色，则需要采取夹闭肾造瘘馆10 min后观察是否存在出血症状，静脉出血普遍是借助上述方式止血。术后保障肾造瘘馆的固定稳定性，皮肤固定点必须是顺向造瘘管的插入方向，采用双固定方式预防瘘管脱落。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术联合单通道经皮肾镜对复杂性肾结石的临床价值突出，整体疗效更加理想，值得推广普及。