局部晚期不可切除胰腺癌伽玛射线立体定向放疗与调强放疗疗效分析

孙艺媛，丁广成，陈鑫，王一帆，时昌立，孟三彦，杨蕊

郑州大学第五附属医院伽马刀科，河南郑州 450052

胰腺癌发病隐匿，病情进展迅速，约80%病人就诊时已属晚期[1-2]。仅10%～20%患者具有手术切除治疗机会，术后有胰瘘、出血等并发症[3-4]。而传统消融方法虽取得不同程度疗效，但在局部晚期不可切除胰腺癌治疗中的治疗价值、安全性、有效性仍在探索之中[5-6]。 近年来，随着影像技术的快速发展，放疗设备的不断更新，放射治疗取得了革命性的进步，传统放疗已发展成为局部控制率高、临床副反应轻微、治疗周期短、患者可耐受的精确放疗。该文分析了局部晚期不可切除胰腺癌患者行体部立体定向放射治疗（SBRT）、调强放疗（IMRT）治疗前后临床资料，选取该院伽玛刀科、放疗科2015年2月—2017年8月局部晚期不可切除胰腺癌的患者，各20例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院伽玛刀科、放疗科局部晚期不可切除胰腺癌的患者，各20例。伽玛刀科患者行SBRT，作为治疗组；放疗科患者行IMRT，作为对照组。

治疗组20例患者，年龄48～82岁，平均66.3岁；男12例，女8例；6例经CT引导下穿刺病理确诊，14例由影像学、肿瘤标志物确诊；其中胰头/颈癌13例，胰体/尾癌7例。对照组患者年龄42～77岁，平均58.6岁；男9，女11例；8例经CT引导下穿刺病理确诊，12例由影像学、肿瘤标志物确诊；其中胰头/颈癌15例，胰体/尾癌5例；两组均为局部晚期胰腺癌患者，无法行外科手术。两组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。以上资料在收集时，均经过患者同意，并通过伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 设备

立体定向放射治疗采用深圳奥沃公司生产的0URQGD型体部伽玛刀，调强放疗采用瑞典Elekta Synergy直线加速器。

1.3 治疗方法

两组患者均在CT扫描前1 h口服2%的泛影葡胺溶液 200～300 mL，在扫描前再口服 200～300 mL，目的是让小肠和胃得到充盈。①负压袋抽气体位固定；②CT增强扫描，确定定位坐标；③CT图像资料通过传输到治疗计划系统勾画肿瘤靶区 GTV，外扩 0.5～0.8 cm为临床靶区（CTV），计划靶区体积（PTV）在 CTV 基础上外扩 0.5～1.0 cm；④制订放疗计划。治疗组单次放疗剂量300～450 cGy，治疗10～15次，照射总剂量3 200～4 800 cGy。对照组放疗计划采用6MV X射线进行设计，射野数目选择5野或者7野，周围正常器官受照射剂量控制在最小耐受剂量范围内，单次剂量为 180～250 cGy，治疗 25～30 次，照射总剂量4 500～5 400 cGy。

1.4 观察指标

①有效率，放射治疗3个月后行疗效判定，疗效评价参照疗效评估RECIST1.1标准。完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病灶稳定（SD）、病灶进展 （PD）：靶病灶最长径总和增加20%以上或出现新的病灶；有效率为CR+PR/n。②疼痛控制情况，分别于治疗前，治疗3 d后、7 d后及治疗结束行疼痛评分，组间对比两组患者治疗后疼痛控制情况。采用NRS数字评分法,0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。③肿瘤标志物CA19-9治疗前后变化情况。④黄疸消退率及总胆红素控制情况。⑤毒副作用，参照美国肿瘤放射治疗协会RTOG放射损伤分级标准。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行描述性统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有效率

治疗3个月后行腹部增强CT检查。治疗组20例患者，其中CR 3例，PR 13例，SD 4例，PD 0例，有效率80%。行调强放疗20例患者，其中CR 2例，PR 12例，SD 6例，PD 0例，有效率70%。两组患者有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者治疗有效率比较[n（%）]

2.2 患者疼痛控制情况

两组患者分别在治疗前、3 d后、7 d后、结束行NRS评分，经统计学分析，治疗前组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗 3、7 d 后差异有统计学意义（P＜0.05），治疗结束时差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表 3 两组患者疼痛控制情况[（±s），分]

表 3 两组患者疼痛控制情况[（±s），分]

时间 治疗组 对照组 t值 P值治疗前治疗3 d后治疗7 d后治疗结束6.35±1.27 4.35±0.93 3.90±0.79 2.95±0.76 6.15±0.81 5.40±1.47 4.65±0.81 2.80±0.62 0.594-2.703-2.963 0.686＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.3 肿瘤标志物CA19-9

比较治疗组治疗前后CA19-9水平，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后CA19-9水平，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者肿瘤标志物CA19-9治疗前后变化情况[（±s），U/mL]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值治疗组对照组230.34±158.88 174.99±110.22 89.65±56.17 97.35±66.81 3.734 2.694＜0.05＜0.05

2.4 黄疸消退及总胆红素控制情况

治疗组治疗前黄疸症状12例，治疗后黄疸消退10例，消退率83%；对照组治疗前黄疸症状14例，治疗后黄疸消退11例，消退率79%。两组患者总胆红素变化情况，治疗组治疗前后对比差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后胆红素变化情况[（±s），μmol/L]

表5 两组患者治疗前后胆红素变化情况[（±s），μmol/L]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值治疗组对照组230.34±158.88 174.99±110.22 89.65±56.17 97.35±66.81 3.734 2.694＜0.05＜0.05

2.5 不良反应

两组患者主要不良反应为骨髓抑制和消化道症状，骨髓抑制以白细胞下降为主，消化道症状表现为恶心、食欲不振、便秘、腹泻等，未见穿孔、大出血、持续高热等严重并发症。参照RTOG放射损伤分级标准，不良反应均属于Ⅰ、Ⅱ级，未见Ⅲ、Ⅳ级副反应。上述不良反应给与对症治疗后症状缓解或消失，所有的患者均按计划完成放射治疗。

3 讨论

胰腺癌是常见的、高度恶性的消化系统肿瘤，有“癌症之王”之称，目前胰腺癌发病率呈逐年上升趋势，位列所有恶性肿瘤发病率第7位[7]。如何能更有效的减轻胰腺癌伴发的症状，控制肿瘤病情是目前备受关注的课题。

该文分析了局部晚期不可切除胰腺癌患者行伽玛射线立体定向放射治疗（SBRT）、调强放疗（IMRT）治疗前后临床资料。两种放疗都有着良好的局部控制效果，治疗组客观有效率80%，对照组客观有效率70%，与高宏等[8]报道的局控率87%相似，两组患者客观有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且40例患者行放射治疗后靶区内病灶疗效评价无PD病例，都达到了局部控制。放疗后疼痛控制情况，两组患者放疗后NRS评分均较放疗前下降，治疗3 d后、7 d后行NRS评分，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。提示两组患者行放射治疗后疼痛较前缓解，达到了止痛的目的，但治疗组患者疼痛缓解更快。两组患者肿瘤标志物CA19-9行放射治疗后较治疗前下降 （P＜0.05），提示放疗有效，放疗后控制了局部肿瘤的生长。黄疸消退及总胆红素控制情况，治疗组黄疸消退率82%，对照组消退率78%，两种放疗都能减轻患者黄疸症状。对比两组患者总胆红素治疗前后变化情况，两组患者总胆红素均较治疗前下降（P＜0.05），也从侧面证明了患者临床黄疸症状减轻。

SBRT，IMRT都是目前比较主流的精确放疗，拥有良好的肿瘤靶区的适形度，靶区内照射高剂量，周围组织的受照剂量低，治疗效果明显，放疗副反应轻微[9-11]。通过对比两组患者治疗前后临床资料，提示两种治疗方法在肿瘤局部控制疗效显著，改善了患者的生活质量，可作为局部晚期不可切除胰腺癌患者的首选治疗方法。