输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾大体积结石的效果观察▲
2019-01-18周大庆
王 坚 周大庆 江 波 林 俊
(中国人民解放军303医院泌尿外科,广西南宁市 530000)
《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐输尿管软镜治疗肾结石的适应证是结石最大直径小于2 cm,而铸型结石的治疗首选是经皮肾镜碎石术[1]。但随着设备的完善,技术水平的提高,部分直径大于2 cm的结石也可通过输尿管软镜进行治疗[2]。我科自2013年6月开展输尿管软镜技术以来,截至2017年5月,已完成输尿管软镜碎石手术1 200余例,手术效果理想。本文将结石最大直径大于3 cm的患者挑选出来进行分析。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2013年6月至2017年5月肾结石最大直径大于3 cm患者46例为观察组,其中男28例,女18例,年龄27~65岁,平均43岁;结石最大径3~6 cm;完全铸型结石17例,部分铸型结石29例;无积水32例,轻度肾积水14例;孤立肾结石9例。另取同一术者在同日或近期所行输尿管软镜碎石手术患者46例为对照组,其中男30例,女16例,年龄22~67岁,平均41岁;结石直径1~2 cm;无积水20例,轻度积水18例,中度积水8例。全部患者均行血、尿常规检查、尿培养、肝肾功能等常规术前检验,行静脉肾盂造影,部分患者行CT平扫或三维重建。术前常规抗感染治疗2~3 d,对感染急性发作期患者,抗感染治疗至症状平稳,复查血常规正常,尿常规明显好转才予以手术。
1.2 手术方法 观察组及对照组手术均由同一术者操作。手术全部采用全麻,取膀胱截石位,预先留置双J管者先拔除双J管,再行输尿管镜检查,了解输尿管情况,扩张输尿管,留置斑马导丝,沿导丝放置COOK外径F14、内径F12的输尿管鞘,抽出导丝,不放置安全导丝,经输尿管鞘放入软镜,输液泵灌注,软镜进水阀门调节至适当流量,用200 μm光纤进行碎石。钬激光能量根据结石硬度进行调节,用蚕食法进行碎石,尽量使结石粉末化,手术时间控制在2 h内,如残留结石较多予留至二次手术。碎石结束后用套石篮套取部分结石进行结石成分分析。根据手术时间及输尿管鞘放置情况套取全部或部分碎石。术毕留置F5双J管,术后1个月拔除。
1.3 观察指标 记录两组病例的手术时间、结石清除率以及术后并发症如发热、感染性休克、石街形成等相关指标。
1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据,组间计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术时间及并发症发生率比较 观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05)。两组结石清除率、术后发热率、石街形成率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
表1 两组患者手术时间及并发症发生率比较
2.2 手术情况 两组各有一例首次放置输尿管鞘失败,予留置双J管2周后再次手术,输尿管鞘顺利放置,其余患者均一次放鞘成功,部分患者输尿管较紧,输尿管鞘只到达输尿管上段,未放达肾盂输尿管连接部。观察组患者一次手术治愈36例,两次手术8例,3次手术1例,4次手术1例,无感染性休克发生。对照组46例均一次完成手术,无感染性休克发生。
2.3 典型病例 以下为1例完全铸型结石患者影像资料。图1为术前腹部平片;图2为术前静脉造影;图3为术后第二天,输尿管末端有石街形成;图4为输尿管软镜碎石术后1个月,碎石完全排出。
图1 术前腹平片
图2 术前静脉造影
图3 术后第二天石街形成
图4 术后1个月碎石完全排出
3 讨 论
临床指南推荐的输尿管软镜碎石术适应证是结石长径小于2 cm,但是有术者也尝试了长径大于2 cm结石的输尿管软镜手术,认为输尿管软镜处理2~4 cm的结石也是可行的[3]。铸型结石为不规则结石,可有多个分支,因此单纯从X光片上的二维平面来计算结石大小是不科学的,有的完全铸型结石从上极一直填充到下极,B超或X线上显示长度达5~6 cm,但是肾盂及肾盏狭长,无明显扩张,这种结石的负荷量甚至不如一颗直径2 cm的球形结石。因此不宜单纯用B超或X线上测量的长度判断是否可行输尿管软镜手术。本组有5例B超测量长径都超过5 cm的患者,实际碎石时间均不超过1 h。因此计算结石量最好的方法是测量结石体积,但目前计算结石体积的方法很繁杂,难以在临床上推广使用。结石CT三维重建是评估结石量较好的方法,虽然不能直接给出结石的体积数据,但术者通过术前阅片,可以比较直观地估计结石总量,对手术方式的选择具有重要参考意义。
对孤立肾患者来说,手术安全相对取尽结石来说更为重要。多数患铸型结石的肾脏其肾积水并不严重,甚至无积水,行经皮肾镜穿刺难度大、风险高,一旦出血需行介入栓塞,极易导致肾功能不全。输尿管软镜基本无出血风险,严格控制感染情况下相对安全,结石量大时则分期进行。本组孤立肾患者有9例,有3例分两次手术完成,1例行3次手术完成,术后复查肾功能无损害、加重。因此,孤立肾结石是输尿管软镜较好的适应证。
大体积结石特别是铸型结石多数为感染性结石[4],结石包裹细菌,结石粉碎后细菌及毒素释放出来,再加上手术时间相对较长,容易导致尿源性败血症。因此术前抗感染治疗极为重要。我们的经验是不管术前是否有感染,只要是铸型结石则予常规抗感染治疗2~3 d;对感染严重者,务必抗感染治疗至尿常规检查白细胞明显改善,方可手术。如果手术时间超过2 h,必要时术中加用一次抗生素。肾内灌注压力过高引起病菌返流入血是导致术后败血症的主要因素,因此术中控制灌注流量至关重要[5]。本组全部采用灌注泵灌注,术中将软镜入水阀门调至保持术野清晰的最小程度,使肾内压力尽可能降至最低。两组共92例患者只有9例术后体温超过38℃,无一例败血症发生。
大体积结石在钬激光碎石过程中有较多粉末产生,如果这些粉末化的结石无法排出,在灌注液冲洗下整个肾盂会视野不清,严重影响手术进程。因此输尿管鞘务必要放到肾盂输尿管出口,保障引流通畅,部分粉末化的结石容易排出,改善视野,同时还有效降低肾盂压力。Chu等[6]报道,输尿管镜术前留置双J管行输尿管预扩张可有效扩张输尿管,减少手术时间,有利于排石,减少再次手术的概率。我们也观察到,经双J管预扩张后的输尿管较宽松,输尿管鞘容易放置到位。因此,对大体积肾结石,最好是术前留置双J管预扩张输尿管。
如果结石负荷量较大,结石粉碎后会有较多的碎石,对于输尿管软镜术后的碎石是否需即刻取出目前尚无统一要求,有学者认为只要结石足够粉末化,术中可以不用取石[7]。但是,当结石量较多时,碎石堆积在一起,则难以发现较大的结石残留;另外,大量的碎石如果同时涌入输尿管,也容易引起梗阻(如图3)。观察组有5例患者术后出现石街梗阻,均需再次行输尿管镜取石。术中发现除了碎石多、部分碎石直径较大以外,有些结石已经很碎,但和血块或纤维渗出物混在一起,形成类似混凝土样的梗阻。因此,我们认为,对于有大量碎石的手术,术中还是尽量取出部分结石,特别是发现有血块或渗出物和碎石混成团块的,务必取出。段康等[8]发明带负压吸引的鞘,在吸引碎石的同时还能有效降低肾内压力,对一些结石相对松软,碎石后形成较多粉尘的病例特别适用。术中可以增加水流冲洗,无须担心肾盂压力升高,大量的碎石随着水流被吸走,视野明显清晰,有效提高结石清除率。
另一影响手术进度的因素是结石硬度。CT值在1 000 Hu以上的结石多为草酸盐结石[9],其硬度高,粉末化困难,此时应将激光参数调整为高能低频,尽量将结石碎块化,用蚕食法逐渐缩小结石。当结石量太大,估计短时内无法全部处理时,应及时终止手术,否则,手术时间过长不但增加手术风险,而且大量的碎石也容易引起排石困难,易导致石街梗阻。观察组单次手术时间基本控制在2 h内,如结石仍很多,予留置F5双J管,一周后再行二期手术。
综上所述,输尿管软镜治疗直径大于3 cm的结石是可行的。但就目前条件而言,输尿管软镜治疗大体积结石仍有一定难度,有器械原因的限制,也有操作者水平、经验的制约。随着科技水平的不断发展,设备不断完善,输尿管软镜广泛使用后术者经验的积累,大部分的肾结石可以通过输尿管软镜得到有效治疗。