脑卒中患者吞咽功能障碍的综合护理干预研究

周月秀，李 艳

（上海市养志康复医院，上海 201619）

脑卒中在脑血管疾病中最为常见，患者发病率、致残率、病死率高。长期以来，中国急性脑卒中临床治疗是以药物为主的治疗模式[1]。据统计，51%～73%的脑卒中患者伴有吞咽功能障碍（deglutition disorders or swallowing disorder, DD or SD）[2]。吞咽功能障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损所造成不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难[3]，可引起营养不良、水电解质失衡、误吸导致肺感染等并发症，严重影响脑卒中患者的预后[4]。对2014年3月～2017年3月入住我院康复科的120例脑卒中吞咽功能障碍患者实施综合康复护理干预，取得了比较好的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年3月～2017年3月在上海市养志康复医院神经康复一病区和神经康复三病区住院康复并符合入组标准的120例脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象，入组患者都知情同意并签署《知情同意书》。采用随机双盲法，利用excel随机分组，选取神经康复一病区和神经康复三病区各60例患者作为对照组和实验组。纳入标准： 符合中华医学会第四届全国脑血管病会议诊断标准经CT或MRI确诊；吞咽功能障碍，参考Daniels 提出的筛选方案，如果存在构音障碍、咽反射异常、饮水后咳嗽、自发咳嗽异常、饮水后声音改变 6项中的 1项即有可能存在吞咽功能障碍[5]；无认知功能障碍；无其他急性疾病及严重并发症；实验组男性32例，女性28例，平均年龄（60.8±2.1）岁；对照组60例，男性35例，女性25例，年龄（59.5±1.8）岁；病程12个月以内；两组患者年龄、性别、病程、伴发疾病及既往史等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组由康复治疗师在言语治疗室完成对患者的吞咽功能训练。实验组在言语治疗师训练的基础上，由护士予以综合护理干预，干预周期8周，具体干预方法如下。

1.2.1.1 成立吞咽管理小组。小组成员有护士长1名，责任组长二名，责任护士2名。护士长负责弹性排班，加强患者餐前、餐中和餐后时段的护理人员安排。安排两名责任组长和责任护士轮值完成患者的综合护理干预，增设早班（6：00-14：00）和责晚班（12：00 20:30）.护理干预的时间为患者餐前、餐中和餐后。病区因地制宜设立“就餐区”，把病区吞咽功能障碍的患者集中一起进餐，在一日三餐就餐的过程中给予吞咽训练和观察，帮助患者安全正确进食。

1.2.1.2 制定“脑卒中吞咽功能障碍进食观察记录单”，观察患者进食方式、姿势、注意力、进食所需时间、有无呛咳，将患者的这些信息反馈给治疗师，及时调整治疗计划，护理干预方法并及时落实。对于重点的护理干预内容我们制定了“进食注意事项 ”，内容有12项，分别是：1.控制进食速度2.进食前清洁口腔、湿润口腔3.小口的吃与喝，一口量为：3-5ml4吃饭时不要说话.5.清除口腔左边或右边积聚的食物6.吞咽时头部姿势7.每一口食物分两次吞咽8不用吸管喝流质9. 吞咽每三至五次，清一清喉咙10.吞咽后，要咳嗽清一清喉咙，将在声门上食物残留物咳出来。11.进食后静坐三十分钟，以防胃逆流。12.将药片磨碎与半固体食物混合，用勺子喂食。“进食注意事项”是根据患者的具体情况，吞咽障碍的程度和恢复不同的阶段制定的更深入，更有针对性的个性化的康复护理干预项目。大大提高了护理人员对吞咽护理干预的知晓率，重视度，也最大程度减少了患者的噎食发生，提高了患者的康复效果。

1.2.1.3 心理疏导。多陪伴患者，愿意倾听患者的感受，让患者抒发心中沮丧、郁闷、痛苦的情绪。责任护士要充分解释患者目前出现吞咽功能障碍的原因，并积极鼓励患者配合康复治疗和护理，树立患者战胜疾病的信心。可以介绍本病区吞咽功能障碍康复比较成功的患者，彼此间加强沟通和交流，可以传递好的经验和积极的心理感受，缓解患者的焦虑和担心。必要时可用药物治疗，如抗抑郁药物、抗焦虑药物[6]。

1.2.1.4 训练方法

（1） 间接训练。患者采取坐位或是半卧位。首先采用门德尔松手法。指示患者先少量进食，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬间，护理人员用拇指和食指顺势将喉结上推并处于最高阶段，保持 2～3s ，然后完成吞咽，再放松呼气，增强环咽肌打开程度，以促进吞咽功能，该方法每日3次，每次10分钟。其次进行强化咳嗽训练。先吸气，在屏气同时做吞咽动作，随即咳嗽，建立咽部、喉部排除气管异物的能力。

（2）直接训练。每日3次，在进食前后帮助患者清洁口腔，尽量取坐位，对于不能坐的患者，采取躯干仰卧30～60°，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫高，喂食者位于患者健侧，该体位可减少食物从口腔漏。选取食物：可从性状较稠的实物，逐渐过渡到糊状食物，以利于患者下咽，促使唾液分泌，诱发吞咽反射。进食量以每次3～4ml 为宜，根据患者情况酌情增加，如3ml、5ml、10ml。建立良好的进食习惯，定时、定量。

（3）代偿性训练。侧方吞咽:让患者分别左右侧转头，做侧方吞咽，可除去梨状隐窝部得残留食物。用力吞咽：让患者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。点头样吞咽：颈部尽量前屈形状似点头，同时每次进食后，反复做几次吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。低头吞咽：颈部尽量前屈姿势吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移动，避免食物溢漏入喉前庭，保护气道。

1.2.2 观察指标及评价

观察指标：对对照组进行常规言语康复治疗，对实验组在常规的康复治疗的基础上给于心理疏导,集中就餐，进食监控，制定进食注意事项，进行吞咽训练等护理干预措施。以4周为1疗程，连续干预8周，在治疗前、治疗后各评价1次。

评价：目前，对于吞咽功能的筛查评估标准，在国内外的应用中存在多种方法，如：洼田饮水试验、吞咽照影检查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）“金标准”，舌压力测定等。洼田饮水试验操作简单可筛查出脑卒中后吞咽障碍的患者。故而本研究采用日本学者洼田俊夫在1982年提出的洼田饮水试验评价两组患者的护理效果。嘱两组患者端坐位，一口喝下30 毫升温水，记录饮水后表现，共分为5级评价。Ⅰ级，顺利一次性将水咽下；Ⅱ级，分两次或两次以上咽下；Ⅲ级，能一次咽下，但出现呛咳；Ⅳ级，分两次或两次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级，频繁呛咳，难以全部咽下。Ⅰ级为正常，Ⅱ级为可疑，Ⅲ～Ⅴ级为异常[7]。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

综合护理干预后，两组吞咽功能均显著改善（P＜0.001），且实验组优于对照组（P＜0.001）。

2.1 对照组、实验组治疗前后洼田饮水试验比较

表1 两组患者洼田饮水试验评分比较

2.2 对照组、实验组治疗前后护理效果比较

表2 两组患者护理效果比较 n(%)

3 讨 论

近年来，脑卒中的发病率日趋增高，发病率亦日益增多。脑卒中吞咽功能障碍严重危害患者身心健康，使患者产生悲观心理，严重者，导致患者营养不良，发生吸入性肺炎，严重者窒息死亡。

在患者住院期间，医务人员首先要对脑卒中后造成的吞咽功能障碍高度的重视，吞咽障碍会极大影响患者的机体恢复程度，患者生活的质量。其次，作为一家康复专科医院，team团队的共同介入十分重要，医生、治疗师和护士均从各自不同的专业角度给予患者评估、对于患者的病情深入分析，通过吞咽照影（VFSS）确定患者的吞咽障碍部位，障碍程度，制定更有针对性，个性化的康复治疗方案。护士在患者康复的过程中与患者接触最为紧密，对患者的进食情况通过“脑卒中吞咽功能障碍进食观察记录单”实时掌握患者的情况，为制定不同患者个性化的进食注意事项提供有力的依据。患者在康复治疗室治疗的时间很有限，而治疗以外的时间都在病房，这也为护士的综合护理干预提供了条件，能够切实的开展。由此说明康复护士能运用自己的专业知识，专业技能，指导和训练吞咽功能障碍的患者既提高了护士的业务水平，加强了与患者与家属的沟通，使患者的吞咽功能得到了明显改善，进而提高了患者康复效果，也是护士专业的体现，自身价值的体现。

4 小 结

本研究结果表明表明脑卒中吞咽功能障碍患者予以常规的康复治疗基础上，通过心理疏导、进食监控、吞咽训练、摄食训练的综合护理干预治疗前后洼田饮水试验的评分及护理效果的比较，实验组均高于对照组（P＜0.05）。本组研究显示，实验组护理有效率为90.00%，对照组护理有效率为56.67%，实验组护理有效率明显高于对照组。对脑卒中吞咽功能障碍的患者实施综合康复护理干预，能提高患者的康复效果，缩短了患者的住院周期，使患者能尽早回归家庭和社会。