急性缺血性卒中时间窗内溶栓治疗的现状

陆积新

537121贵港市覃塘区人民医院，广西

根据发病原因临床上将脑卒中分为缺血、缺氧性卒中，相关数据统计显示80%的脑卒中患者是急性缺血性卒中(AIS)，而AIS多发于老年人，且发病率有上升趋势[1，2]。临床对该疾病提出早诊断、早治疗理念，临床认为治疗效果以及患者预后情况与其闭塞、缺血区域能否及时有效再通有关，溶栓治疗通过疏通患者闭塞动脉、促血液循环，恢复缺血区域血供以改善患者症状，达到治疗目的。

静脉溶栓

将溶栓药物通过静脉通道注入人体内，以使患者局部血栓溶解，从而恢复血液循环，达到治疗目的，目前静脉溶栓较为常用药物包括尿激酶、重组组织纤维酶原激活物(rtPA)。

rtPA：其在20世纪90年代中期被美国相关院校研究发现，用于急性AIS患者治疗，对于发病＜3 h者行rtPA静脉溶栓，能有效改善患者症状[3]。在李永坤、刘新峰的研究中提及目前临床有关rtPA治疗已累积大量临床证据，其对相关数据汇总分析认为，对于发病时间＜4.5 h的急性AIS患者使用rtPA治疗，患者转归效果较好[4]。虽然推荐的rtPA静脉溶栓只要在AIS发病＜4.5 h就行，但对于高龄(＞80岁)患者整体疗效欠佳，推荐＞80岁的老人在AIS发病＜3 h溶栓[5]。＜3.0 h采用rtPA 0.9 mg/kg，其中总量的10%在最初1 min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续泵注1 h(Ⅰ类推荐，A级证据)；3.0～4.5 h使用rtPA 0.6 mg/kg，其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵持续泵注1 h(Ⅱ类推荐，B级证据)。重症或轻症致残性AIS发病＜3.0 hⅠ类推荐，中重度或轻型非致残性Ⅱ类推荐，AIS卒中亚型Ⅱ类推荐，TIA发病3～4.5 h内者行rtPA静脉溶栓，自发性脑内出血等不良预后风险较低，对于时间窗内小卒中可以考虑行rtPA静脉溶栓[6]。对于AIS发病在4.5～6 h的病例及醒后卒中或发病时间不明的病例，可以用多模式影像学筛选合适病例进行溶栓，但尚需更多研究证实。目前认为后循环AIS自然病程预后差，因脑干较强的缺血耐受性，出血及再灌注损伤风险相对小，因此比前循环AIS溶栓时间窗可相对延长。2015-2018年发表的多项临床试验证实了静脉rtPA溶栓联合血管内治疗不仅有效而且安全，确定了治疗由于前循环大血管闭塞引起的中等严重程度AIS，桥接治疗优于内科标准治疗，90 d良好神经功能预后比例提高71%。

尿激酶：是临床常用溶栓药物，其能直接作用于纤溶酶原，将纤溶酶原裂解为纤溶酶，使机体内凝血因子作用降低，疏通栓塞血管、促进阻塞血管恢复通畅，进而达到治疗目的。在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中提到，对于发病＜3 h无条件使用rtPA治疗的患者，且发病时间＜6 h，对符合相关用药适应证者可以使用适量(100万～150万IU)尿激酶溶于100～200 mL生理盐水，持续静脉滴注30 min，对患者进行溶栓治疗[7]。段丽的研究中对发病至溶栓时间＜6 h的脑梗死者以50万～150万U尿激酶溶于100 mL生理盐水后进行静脉滴注治疗，要求30 min内滴完。结果显示，患者NIHSS评分治疗前(14.71±5.45)分，在溶栓后降至(5.04±1.57)分，但此药易造成出血症状，其认为尿激酶静脉溶栓用于脑梗死治疗，若用药剂量大，易引发继发性出血，导致治疗效果降低。

动脉溶栓

其选择性插管将导管末端与栓子接触或置于闭塞血管内，再通过导管注入溶栓药物，使药物直接作用于机体血栓部位，故而局部溶栓药物浓度高，能有效减少出血并发症发生，提高血管再通率，降低药物不良反应，目前常用药物包括尿激酶。

在郜宪林的研究中，对AIS患者行尿激酶动脉溶栓治疗，根据血管造影结果明确闭塞血管部位后，以微导管插入闭塞血管近端，接触血栓后将25万U尿激酶溶于50 mL生理盐水后持续泵入，发现患者血管再通率88.0%，患者NIHSS评分治疗前(16.3±6.2)分，在溶栓后降至(5.9±4.9)分，但此种治疗方式患者并发症发生率28.0%，较高，其认为与尿激酶作用不具选择性有关，导致纤维蛋白原消耗迅速，从而影响凝血系统引发并发症。同时在张艳华、赵施竹的研究中，行静脉溶栓治疗的急性AIS者，预后良好率30.2%，而动脉溶栓治疗者临床预后(56.9%)优于静脉溶栓治疗，其认为动脉溶栓治疗血管再通率比静脉溶栓治疗血管再通率高[8]。

动静脉联合溶栓

动静脉联合溶栓不仅具有动脉溶栓目标明确、药物作用直接的优点，同时又兼具静脉溶栓操作迅速、快捷、简便的优势，两者联合用于AIS治疗能提高血管再通率，促进患者康复。但其提出在联合治疗时要注意做好桥接，对于时间窗内适合溶栓患者第一时间给予静脉溶栓，同时准备行脑血管造影转入动脉溶栓。同时脑卒中介入研究(IMS)Ⅰ、Ⅱ期研究中发现在IMSⅠ期基础上将时间窗延长到5 h，在动脉溶栓微导管的头端加了一个超声头，在动脉溶栓同时开启超声，动脉溶栓在发病后＜5 h开始，7 h内结束，结果获得了不错的疗效，颅内出血率较低，且死亡率更低，研究结果表明，在时间窗内联合溶栓治疗有更好的疗效。