新型手术器械超声刀与双极电凝在甲状腺外科手术中的应用

周韬 庄亚强(通讯作者) 曹一鸣 黄佳鹏545006广西柳州市人民医院乳腺甲状腺外科

手术是治疗甲状腺疾病的最有效手段之一，传统的甲状腺手术有100余年的历史，技术成熟可靠。甲状腺的手术方式主要有以下几种：甲状腺全切除术、部分切除术、腺瘤切除术、腺叶切除术、次全切除术、近全切除术、残余甲状腺切除术及甲状腺癌的各种颈淋巴结清扫术。根据最近的流行病学资料统计，甲状腺疾病逐年上升，如结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤等良性疾病每年都在增多，其中甲状腺乳头状癌的发病率尤其是甲状腺微小癌的发病率也逐年在上升。根据来自美国国家癌症中心的调查数据显示：1985-2005年白种非西班牙裔女性甲状腺乳头状癌发生率增加100%。其他种族女性中甲状腺乳头状癌发生率增加20%～50%[1]。甲状腺肿瘤疾病发病率的升高和变化，也在悄然改变着甲状腺外科理念。因为大部分甲状腺疾病的治愈可通过手术治疗，所以在甲状腺疾病的治疗中处于核心的位置的方法就是手术，患者要获得满意的治疗效果，关键就在于医生怎样为患者提供最精良的手术治疗方案；精良的手术应该包括缩短切口长度与手术时间、减少术中出血量与术后术区引流量、减少或避免术后并发症(术后皮瓣下积液、喉返神经暂时性或永久性麻痹、暂时性或永久性甲状旁腺功能低下)的发生、减少复发和二次手术。随着新型手术器械超声止血切割系统与双极电凝镊引入甲状腺外科，为甲状腺外科医生研究制定出一种比较安全、可靠、有效、并发症少的甲状腺手术方法提供了可能；同时对纠正和改善甲状腺传统手术方法中的缺陷与不足，提高甲状腺的手术质量和安全性提供了帮助。

甲状腺外科手术理念

随着时代的发展，甲状腺外科手术技巧也一直在进步，以往甲状腺手术的核心观念是以喉返神经保护为中心发展到如今是以保护甲状旁腺为中心。但是如何避免手术中喉返神经与甲状旁腺的损伤一直是甲状腺外科手术中的重点与难点，甲状腺手术术后出现的主要现实难题是永久性或暂时性甲状旁腺功能低下和永久性或暂时性喉返神经麻痹，这一直困扰着甲状腺外科医生。甲状腺手术的“精细化被膜解剖法”是由Halsted等医生提出的[2，3]，其基础核心理论就是甲状腺真假被膜之间存在甲状旁腺和喉返神经，是两层被膜之间重要的解剖结构。在甲状腺手术当中，如果手术操作紧贴甲状腺真被膜进行解剖，只对进出甲状腺的三级血管及其分支进行解剖处理，就能使喉返神经和甲状旁腺受到最好的保护。国内一直以来的甲状腺手术经验是为避免损伤喉上神经，靠近甲状腺组织结扎甲状腺上极血管；而为避免损伤喉返神经，远离甲状腺结扎甲状腺下极血管[4]，即结扎甲状腺血管遵循“上近下远”原则。但是远离甲状腺结扎甲状腺下动脉主干势必对甲状旁腺血供造成影响从而导致甲状旁腺的功能受到影响，所以值得探讨这样处理甲状腺血管的方式是否正确[5]。在具体的实践中，传统的丝线结扎方法在甲状腺手术中应用已久，但以丝线结扎为主的手术，分离层次不够精细、解剖层次不够清楚、止血效果欠佳，往往容易在进行被膜精细化解剖时误伤喉返神经及甲状旁腺；丝线结扎止血，操作烦琐、费时，还有线结脱落的风险，而且传统的丝线结扎后会遗留很多结扎线头在体内，组织容易产生疤痕化，影响手术效果。在甲状腺手术中如何达到精细化被膜解剖的效果，采用什么技术方式能最好地解剖和处理甲状腺的三级血管分支，超声刀与双极电凝的联合运用彻底地解决了这一难题。

超声刀在甲状腺手术中的应用

近年来在外科手术中广泛被使用的一种新型手术器械是超声刀，跟传统的高频电刀进行比较，其具有术野干净清晰、热损伤辐射小、几乎无烟雾、集切割和电凝止血于一体、无神经肌肉电刺激等优点[6]。超声刀应用于甲状腺手术具有以下优点：①能够快速高效地离断组织和血管，提高手术效率；②超声刀通过高频超声震荡，将血管壁的蛋白凝固融合，使血管得以封闭，因此具有良好的止血效果[7]；③可以安全凝闭并切断＜5 mm的血管及淋巴管；④术中操作分离组织灵活、简便，操作更加精细化[8]；⑤超声刀是靠超声离子的振荡进行切割、止血，热传导及产热温度50～100℃左右，远比高频电刀要小，因为温度低可以有效减少对周围邻近气管、血管、甲状旁腺及神经的直接热辐射损伤。⑥因为超声刀的集切割和止血于一身的功能特点，所以减少了术者的更换手术器械的频率，从而有效缩短了手术时间；超声刀在甲状腺手术当中几乎完全可以代替传统手术中的分离、结扎、缝合等操作方法[9]。

甲状腺是富血供器官，有动静脉两套血供系统，在腺体表面和腺体内分布着广泛的甲状腺血管，互相吻合成网状；紧邻甲状腺下极血管的喉返神经，沿气管食管沟上行，左侧较深，右侧稍浅，常规在甲状腺下动脉的分支间穿过，当然也存在变异的情况；喉上神经在真被膜外与甲状腺上动脉相伴行，支配喉黏膜感觉的内支在上极处入喉，手术过程中比较容易造成损伤，因此甲状腺外科的一个热点问题是如何有效避免喉返神经及甲状旁腺损伤。超声刀与传统的电刀相比，热辐射损伤较小，没有神经肌肉的电刺激作用，几乎没有烟雾形成[10-12]。在临床研究中[13]，超声刀都被证明可以减少术中出血量，有效缩短手术时间。大量的文献报道[14-26]，在甲状腺外科手术当中使用超声刀，可以大大节省手术时间，减少手术并发症的发生，减少手术创面出血。因此在甲状腺手术中超声刀完全可以取代传统手术器械及传统手术模式。超声刀应用于甲状腺手术当中，术野十分干净和清晰，因为应用超声刀使手术在一个几乎无血的环境中进行，而这提供了有利条件使术中显露甲状旁腺和喉返神经，减少了对喉返神经及甲状旁腺等重要结构的损伤，确保术者对解剖结构的辨认及操作的准确性。国外研究显示，超声刀热损伤小，对周围组织的热传导≤3.0 mm[27]。有报道认为甲状腺手术中使用超声刀，甲状旁腺、喉返神经和超声刀头的安全距离至少5 mm以上[28]；接触喉返神经和甲状旁腺使用超声刀头的非工作面，可以有效减少喉返神经和甲状旁腺的热传导损伤。

双极电凝在甲状腺手术中的应用

双极电凝镊最初应用于神经外科[29]，作为一种传统的手术器械已有50余年。在国外双极电凝系统(Ligasure)在甲状腺手术中的应用也有很多报道[30，31]，国外众多研究表明在甲状腺手术中使用双极电凝和超声刀均能有效缩短手术时间[32]，并减少手术并发症的发生；甲状腺手术中使用超声刀和双极电凝后可以不使用丝线结扎进行止血。双极电凝镊由于镊尖比较精细，因此处理凝闭细微的小血管很适合。比如在甲状腺手术中，处理甲状腺的三级血管分支。运用于甲状腺手术的双极电凝镊有以下优点：①双极电凝电极因其非常灵活和精细所以可以紧贴甲状腺真被膜凝闭甲状腺的三级微小血管，术中更好地完整解剖出喉返神经和甲状旁腺，从而对它们进行保护；②双极电凝镊进行血管的凝闭通过两个镊尖电极之间的放电，对周围组织热损伤幅度非常小。双极电凝系统所用电压仅140 V，功率比常规的电刀小得多，由于双极电凝很精细和灵活，作用精确可靠，术者能很好地控制电凝组织的深度和范围，是一种进行甲状腺精细化解剖手术的完美器械。

超声刀与双极电凝两种新型器械联合应用于甲状腺手术中，能够使“精细化被膜解剖法”的理念得到更加极致的发挥，使精细化被膜解剖技术应用到最佳，从而使甲状腺手术术者能更好地保护喉返神经和甲状旁腺，从根本上解决了甲状腺外科手术当中的难点；完整地显露整条喉返神经和上下极甲状旁腺，从而最大限度地保护好喉返神经和甲状旁腺；并能够缩短切口长度与手术时间，减少术中出血量与术后术区引流量，减少复发和二次手术的概率，是一种比较安全、可靠、有效、并发症少的甲状腺手术新方法。