病位病性辨证结合三伏灸贴治疗支气管哮喘的临床研究*

刘亚祥，刘巨旗，毛 娅

（1．凤翔县医院中医科，宝鸡 721400；2．延安市延长县南河沟卫生院药剂科，延安 717105；3．安康市中医医院呼吸内科，安康 725000）

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和可变性呼气流量限制为特征的气道高反应性疾病[1-2]。随着工业化污染、生活方式、人群体质变化，该病的发病率逐年增高，且呈年轻化趋势，严重影响人们的生存质量，给社会和家庭带来巨大的负担，因此广受临床关注[3]。现代医学在急性期给予抑制气道炎症、解除气流受限、改善低氧血症能够明显缓解症状，控制哮喘发病，但对非急性期的治疗长期使用激素不良反应大，且费用昂贵。研究证实[4]，中医内外结合治疗支气管哮喘具有独特的优势。冬病夏治三伏灸贴作为一种外治“发泡疗法”，具有操作简便、适应症广等特点，目前作为“治未病”思想达到“未病先防、既病防变”的目的[5]。病位病性辨证是笔者遵循刘宝厚教授[6]创立的“病位病性辨证”法，临证时先定病位，后定病性，能提高辨证的准确性、规范性和可重复性。本研究通过观察病位病性辨证配合三伏灸贴治疗支气管哮喘的临床疗效，深入探讨病位病性辨证配合三伏灸贴对支气管哮喘的重要性及意义，为今后临床进一步推广提供基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选180例支气管哮喘患者均为2015年1月—2017年1月在凤翔县医院内科门诊就诊患者，采用随机数字表法把180例患者随机分为治疗组和对照组，各90例，研究中因病情恶化脱落9例，脱落率为5．0%，最终完成171例患者，治疗组87例，对照组84例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表 1。本研究经本院伦理委员会批准（批号：201410-015）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《支气管哮喘防治指南》[7]制定。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中哮病外寒内饮证。

1.3 纳入标准 1）符合中、西医诊断标准。2）轻度或中度或重度持续患者。3）年龄18～54岁，男女不限。4）自愿签署知情同意书患者。5）同意按照本次研究要求执行者。

1.4 排除标准 1）合并其他慢性胸肺病变、脑血管、血液系统及肝肾疾病、精神病患者。2）对已知药物成分过敏或者耐受者。3）伴有急性呼吸道感染、结核病患者或免疫系统疾病的患者。4）近1个月内参加过其他药物临床试验的患者。5）妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法 2组一般治疗均参考2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《中国支气管哮喘防治指南》[7]中治疗原则，2组均治疗1个三伏周期。

1.5.1 对照组 给予沙美特罗替卡松粉吸入剂（葛兰素史克制药有限公司生产，批号：YJ0138，规格：每吸含50 μg沙美特罗及100 μg丙酸氟替卡松），每次1吸，每日2次，有感染征象则选用合适的抗生素治疗。

1.5.2 治疗组

1.5.2.1 三伏灸贴 1）药物组成：由白芥子、甘遂、细辛、延胡索、防风、白芷、炙麻黄按 2．1∶1．2∶1．5∶3∶1∶1∶1．5比例研末姜汁调，贴敷于肺俞（双侧）、膈俞（双侧）、定喘（双侧）、肾俞（双侧）、足三里（双侧）、大椎、天突、膻中。2）贴敷时间：农历“三伏”头伏、二伏、三伏的第1天各贴1次，共3次，每次贴敷2～6 h（依据患者耐受程度调整），不敏感者可适当延长，但不宜超过12 h。

1.5.2.2 病位病性辨证 小青龙汤加味方药组成：麻黄 12 g，桂枝 15 g，白僵蚕 15 g，地龙 15 g，白芍15g，细辛 6g，甘草 6g，干姜 6g，五味子 6g，半夏 9g，柴胡15g，黄芩10g，每日1剂，早晚各200mL温服。

1.6 观察指标及疗效标准

1.6.1 观察指标

1.6.1.1 中医症状指标 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中“哮病症状分级量化表”制定评分标准。将喘息、咳嗽、哮鸣音、胸膈满闷等主要症状按照无（0分）、轻（1分）、中（3分）、重（5分）分为4个级别，比较哮喘患者治疗前后积分变化。

1.6.1.2 生存质量 参考《成人哮喘生存质量评分表》[9]。包括活动受限、哮喘症状、心理功能状况、对刺激原的反应及对自我健康的关心5个维度，分为7个等级，1分最差，7分最好，分值越高则说明生存质量越好。

1.6.1.3 肺功能 肺功能测定所有受试者治疗前以及每年贴敷结束后分别测定肺功能 [第1秒用力呼吸容积（FEV1），FEV1/用力肺活量（FVC），最大呼气容量（PEF）]。

1.6.1.4 炎性指标 分别于治疗前后对171例患者采集其清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，用移液器吸取上层血清，-80℃保存备用。采用双抗酶联免疫吸附（ELISA）法检测白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清免疫球蛋白（IgE）以及血清干扰素-γ（IFN-γ）水平，试剂盒由上海常斤生物科技有限公司提供，批号均为20150315。以上操作均由专业工作人员按试剂盒说明书严格执行，并实时记录检测数据。

1.6.2 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中疗效标准，总有效率＝（痊愈＋显效＋有效）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20．0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（s）表示，数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；计数资料用构成比或率表示，组间比较用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医症状积分比较 与本组治疗前比较，两组患者治疗后在喘息、咳嗽、哮鸣音、胸膈满闷方面均降低（P＜0．05）；治疗后治疗组在喘息、咳嗽、哮鸣音、胸膈满闷方面均低于对照组（P＜0．05），见表 2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

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2.2 两组治疗前后生存质量评分比较 与本组治疗前比较，两组患者治疗后在活动受限、哮喘症状、心理功能状况、对刺激原的反应及对自我健康的关心方面均降低（P＜0．05）；治疗后治疗组在活动受限、哮喘症状及对自我健康的关心方面均低于对照组（P＜0．05），在心理功能状况、对刺激原的反应方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表 3。

2.3 两组治疗前后肺功能评分比较 与本组治疗前比较，两组患者治疗后肺功能均改善（P＜0．05）；治疗后治疗组在FEV1、FEV1/FVC、PEF均高于对照组（P＜0．05），见表 4。

2.4 两组治疗前后血清炎性指标表达比较 与本组治疗前比较，两组患者治疗后IL-4、TNF-α、IgE均降低（P＜0．05），INF-γ 升高（P＜0．05）；治疗后治疗组在 IL-4、TNF-α、IgE 低于对照组 （P＜0．05），在INF-γ表达方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表5。

表3 两组治疗前后生存质量评分比较Tab.3Comparison of quality of life score between two groups before and after treatmen（t分

表3 两组治疗前后生存质量评分比较Tab.3Comparison of quality of life score between two groups before and after treatmen（t分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

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表4 两组患者治疗前后肺功能评分比较（Tab.4 Comparison of lung function scores between two groups of patients before and after treatmen（t分

表4 两组患者治疗前后肺功能评分比较（Tab.4 Comparison of lung function scores between two groups of patients before and after treatmen（t分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

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表5 两组治疗前后血清炎性指标表达比较（Tab.5 Comparison of the expression of serum inflammatory markers between two groups before and after treatment（

表5 两组治疗前后血清炎性指标表达比较（Tab.5 Comparison of the expression of serum inflammatory markers between two groups before and after treatment（

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

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2.5 两组治疗后临床疗效比较 治疗组总有效率为93．1%，对照组为84．5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表 6。

表6 两组临床疗效比较Tab.6 Comparison of clinical efficacy between two groups 例（%）

3 讨论

支气管哮喘被认为是现阶段对公共健康具有重大威胁的慢性肺部疾病[10]，也是引起全球慢性病发病和死亡的主要诱因[11]。研究证实，慢性气道炎症是导致支气管哮喘发作的主要因素之一[12]。因此，减轻支气管哮喘患者的临床症状和改善支气管哮喘患者的炎症反应是治疗支气管哮喘的核心问题[13]。糖皮质激素在抑制炎症反应、改善通气方面优势突出，但糖皮质激素的剂量很难控制，应用低剂量的糖皮质激素不能达到控制支气管哮喘的目的，而应用大剂量糖皮质激素随之而来的是严重的不良反应，且随着病情进行性进展，长期使用糖皮质激素，后期严重影响患者的生存质量[14-15]。因此，探索一种有效、可靠、安全的治疗措施迫在眉睫。

早在《医学源流论》曰：“汤药不足尽病，用膏帖之，闭塞其气，使药性从毛孔而入腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力。”因此外治法冬病夏治三伏贴是基于中医学“天人合一”的整体观和“未病先防”的疾病预防观，在运用五行生克制化和经络调节等治法相结合，通过药物、穴位、刺激量在夏季阳气旺盛之时，药物的经皮吸收刺激局部经络穴位，激发人体正气从而起到对冬季易发疾病的防治作用[16-17]。本研究中所选中药白芥子利气豁痰，温肺散寒，朱丹溪言：“皮里膜外，非白芥子莫能达。”细辛祛风散寒，温肺化饮。甘遂味苦气寒，苦性泄，寒胜热，直达水热所结之处，有驱逐水饮、散结消肿之功，乃泄水之圣药。延胡索活血行气，宣通肺气，肺气调畅则咳喘自平；防风解表祛风，胜湿止痛，通治一切风邪。白芷祛风，燥湿，消肿，止痛。炙麻黄发汗散寒而解，又可散风透疹。生姜温中发汗，解表止咳。综上，冬病夏治穴位敷贴法可通过激发阳气达到最大程度提升正气的作用，从而通过温阳化饮清除哮病“夙根”，通过补充脾、肺、肾三脏之气使得喘证病因得消。所选主要肺俞穴和肾俞穴均隶属于足太阳膀胱经，肺俞穴在第三胸椎棘突旁开1．5寸（同身寸，下同）处，双侧各一穴，能够调理肺气、补虚泄实。研究证实，肺俞穴可显著提升肺功能，对呼吸系统疾病有着很好的疗效[18]。肾俞穴在第二腰椎棘突旁开1．5寸处，肾中精气充足是生成肾阴肾阳物质的前提，肾俞是肾中经气输注的部位，肾中精气充足，人体气血兴旺，从而温煦肺脏阳气。所选取三伏天为最佳治疗时间，基于“三伏天”是一年中阳气最旺的时间，此时借助外界充盛的阳气，疏通经络气血，使腠理开泄，使药物易于直达病所化散伏留在体内的痰饮阴邪，振奋人体阳气，最大限度以阳克寒，驱散体内痰湿阴邪，将“冬病”夙根消除在萌芽状态。因此，冬病夏治穴位贴敷中的经穴刺激不仅仅是药物和穴位作用的简单相加，更是在整体良性调整的前提下使治疗作用呈几何式放大。研究证实冬病夏治通过药物刺激皮肤的各种感受器将冲动传到大脑皮质形成新的兴奋灶，改变丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的机能状态，转而通过神经、体液、内分泌的调节来发挥抑制哮喘的作用[19]。

“病位病性辨证”法在理论上是“由博返约”，在临床应用中先辨病位，再辨病性，以病位与病性相参以辨证[20]。本研究支气管哮喘中医证候本证病位在肺、脾、肾，病性为痰饮、风寒，因此解表散寒、温肺化饮为治疗大法，方选《伤寒论》治疗寒饮咳喘名方小青龙汤加减，主要病机为表寒外束，水饮内阻，寒、饮均属于阴邪，故表里均是阴胜于阳。方中麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水配桂枝增强通阳散寒之效；细辛具有温散三焦水寒之邪；干姜配伍半夏，治心下水气，白芍柔肝敛阴，五味子酸甘护阴，使全方温散寒饮而不伤正气；白僵蚕祛风止痛，化痰散结，地龙平喘通络，两者血肉有形之品相配伍，增强平喘散结之功效，柴胡、黄芩相配伍，疏肝理气，增强少阳枢机之功效。现代药理研究证实，小青龙汤既可外解表寒，又能温通三焦，有治上中下三焦寒饮之功效，具有抗过敏、松弛平滑肌和抗胆碱能神经等多种作用[21]。

本研究结果显示治疗组在症状改善、肺功能、生存质量、炎性指标降低方面均优于对照组，表明中药内服配合三伏贴可减轻支气管哮喘患者临床症状，改善患者的肺功能，降低哮喘发作的次数，提高临床疗效，且安全性高，无严重不良反应事件。其可能机制为病位病性辨证结合三伏灸贴能够有效降低 IL-4、TNF-α、IgE 表达，提高 INF-γ含量，控制炎症反应，减轻由变态炎症反应所导致的临床症状，调控机体细胞因子的分泌，改善免疫功能，从而达到防治支气管哮喘的作用，具有较高的临床应用价值。