基于层次分析法对冠心病痰瘀互结证辨证依据重要性评估探讨*

谢 蓉 ，连新福 ，周 旋 ，王 彬 ，方 格 ，任 琦 ，何美莹 ，李先涛

（1．广东省中医院珠海医院神经内科，珠海 519015；2．广州中医药大学基础医学院，广州 510006）

辨证论治是中医的特色与优势，是建立在整体观念上的个体化诊疗技术[1]，临床应用中只有正确地认识“证”，才能有效深入地认识疾病，抓住疾病本质，有针对性地指导临床对疾病的诊治。但临床上疾病的表现复杂且多变，而中医学在借助四诊信息来辨证的过程中往往过于关注四诊信息的定性评价，缺乏量化的依据，这给准确的识别“证”带来了一定的困难，导致临床疗效的欠佳。笔者以位居中国居民死因首位的心血管疾病（冠心病）[2]和该病的最常见证候之一（痰瘀互结证）[3-4]为范例，探索基于层次分析法研究证候辨证依据的权重，为研究冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准提供参考。

1 研究方法

1.1 确定问卷条目 基于前期文献[3]以及德尔菲法问卷调查结果，并结合临床经验，拟定冠心病痰瘀互结证四诊条目共12项，临床症状：胸闷胸痛、唇青紫、体胖、肢体困重、面色晦暗、口黏；舌象：舌质紫暗、苔腻、舌下络脉青紫、舌有瘀斑瘀点；脉象：脉弦滑和脉弦涩。

1.2 选择专家 选择专家兼顾了地域广泛性和权威性原则。共邀请了来自北京、甘肃、广东、辽宁、福建、湖南、山东、天津、江苏、河北、浙江、陕西、上海、河南、香港15个地区57家单位共81名临床一线专家参与问卷咨询，这些专家绝大部分拥有20年以上的心血管疾病临床与科研工作经验。

1.3 层次分析模型构建 临床症状、舌象、脉象3个部分组成中医证候，结合前期文献的整理得出冠心病痰瘀互结证的具体四诊条目，构建冠心病痰瘀互结证辨证依据的层次分析模型。

1.4 专家咨询问卷及判断矩阵 根据循证医学文献系统评价结论，冠心病痰瘀互结证德尔菲法专家咨询问卷结果，按照层次分析法模型构建方法，拟定“冠心病痰瘀互结证层次分析法专家咨询问卷及判断矩阵”。

1.5 层次分析法问卷操作说明 层次分析法的实现过程通常是将评价指标两两构造成判断矩阵，请专家根据一定的判断标准，对每一层各指标所对应的上一级指标的重要性进行两两比较并赋值，计算各指标的权重，由此得到各评价指标的权重值。

1.5.1 确定层次 冠心病痰瘀互结证辨证指标包括两个层级，第一层为临床症状、舌象和脉象3个一级指标，评价他们对冠心病痰瘀互结证诊断的权重贡献；第二层为二级指标，评价二级指标如胸闷、胸痛等对临床症状的权重贡献，二级指标舌质紫暗、苔腻等对舌象的权重贡献，二级指标如弦滑脉等脉象的权重贡献。

1.5.2 赋值 专家根据评分标准对一级指标、各项一级指标下的二级指标的重要性进行两两比较并赋值，采用阿拉伯数字 1、3、5、7、9 进行重要程度赋值（其中 1表示两者同等重要，3、5、7、9表示一个指标比另一个指标重要，并且重要程度逐渐递增）。

1.6 层次分析法权重系数计算 为避免问卷产生缺失数据，课题组采用现场问卷的方法，应用北京东联国盛科技有限公司OCahp的层次分析法软件。对不满足一致性检验问卷数据的处理，软件采用最小方向改变和最大方向改进的方法进行自动处理；对满足一致性检验的数据，采用专家群决策的处理方式，总权重取专家对相同条目的权重之和的算术平均数。由于第一轮咨询是试问卷，参与的专家只有3位，目的是初步判断问卷的可行性，如操作难度、咨询时间长短等，为正式问卷提供参考，故这3份问卷的数据只有在计算总权重时才纳入。

2 研究结果

2.1 专家情况 分别记录参与咨询的每位专家的基本信息，如性别、年龄、职称等，结果表明参与问卷咨询专家的男女比例、年龄和职称分布相对合理。见表1。

2.2 咨询专家意见的一致性分析 在第一轮试问卷咨询的基础上，对第二轮、第三轮正式层次分析法专家意见的一致性进行分析，结果表明两轮咨询专家对于冠心病痰瘀互结证辨证依据的权重意见趋于一致。见表2。

表1 专家基本信息Tab.1 Basic messages of experts

表2 专家意见的一致性分析Tab.2 Correspondence analysis of expert opinion

2.3 权重系数的确定 通过对问卷数据的整理分析，采用专家群决策的计算方法，分别计算一级指标和二级指标的第二轮和第三轮正式咨询结果的权重，具体结果见表3、表4。结果表明在冠心病痰瘀互结证的证候诊断过程中，专家认为临床症状所占权重最高。两轮专家对于冠心病痰瘀互结证辨证依据的权重意见基本趋于一致。

表3 一级指标之间判断矩阵第二、三轮权重及其排序Tab.3 Weighting and sorting of judgment matrix in primary indicators between the second and third rounds

表4 二级指标之间判断矩阵第二、三轮专家权重比较Tab.4 Weighting and sorting of judgment matrix in secondary indicators between the second and third rounds

2.4 冠心病痰瘀互结证四诊信息权重统计分析结果 经过3轮问卷，并经层次分析法专家群决策，计算出冠心病痰瘀互结证辨证依据一级指标以及二级指标的权重系数。见图1。从冠心病痰瘀互结证一级指标排序权重的结果来看，专家认为：临床症状＞舌象＞脉象，临床症状和舌象的权重在量化指标中贡献较大，而脉象的权重在诊断冠心病痰瘀互结证上的贡献稍小。冠心病痰瘀互结证临床症状权重排序：胸闷胸痛＞体胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢体困重，见表5。冠心病痰瘀互结证舌象权重排序：舌质紫暗＞苔腻＞舌有瘀斑瘀点＞舌下络脉青紫，见表6。冠心病痰瘀互结证脉象排序权重：脉弦滑（0．561 5）＞脉弦涩（0．438 5）。冠心病四诊信息（12 个指标）排序权重：胸闷胸痛＞舌质紫暗＞苔腻＞舌有瘀斑瘀点＞脉弦滑＞舌下络脉青紫＞脉弦涩＞体胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢体困重，见表7。

图1 冠心病痰瘀互结证专家群决策权重Fig.1 Weighting in intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease in group decisionmaking by expert

表5 冠心病痰瘀互结证二级指标权重排序（临床症状）Tab.5 Weighting of secondary indicators on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease（clinical symptoms）

表6 冠心病痰瘀互结证二级指标权重排序（舌象）Tab.6 Weighting of secondary indicators on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease（manifestations of tongue）

表7 冠心病痰瘀互结证专家群决策四诊信息权重排序Tab.7 Weighting ranking of four diagnostic message on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease in group decision-making by experts

3 讨论

近年来，中医学诸多领域也引入了层次分析法研究，如中医疾病病因及危险因素调查[5]、中医证候宏观诊断标准及其方法学研究[6]、中医方药量化研究[7-8]、中医证候疗效评价研究[9]、中医临床指南病证结合质量评价方法学探索等[10]，这在一定程度上推动了中医的规范化和客观化。

本课题组为研究冠心病痰瘀互结证辨证依据，邀请了全国各地区具备20年以上工作经验且长期从事心血管疾病的中医临床专家，采用现场填写问卷的方法进行研究。通过层次分析法分析专家对冠心病痰瘀互结证同一层次各大要素重要程度的两两比较，得出其权重系数。一级指标的权重排序为：临床症状＞舌象＞脉象，由此可以初步发现临床症状对冠心病痰瘀互结证的诊断贡献最大，可作为首要参考因素。其次是舌象，脉象所占的权重偏小；冠心病临床症状辨证的权重系数排序依次为：胸闷胸痛＞体胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢体困重，由此可初步判断，胸痛胸闷对于冠心病痰瘀互结证的诊断尤为重要，可作为临床症状的首要辨证要素；体胖、唇青紫、面色晦暗、口黏、肢体困重可作为次重要参考要素。冠心病痰瘀互结证舌象辨证，舌质紫暗＞苔腻＞舌有瘀斑瘀点＞舌下络脉青紫，由此可知，舌质紫暗、苔腻可作为舌象辨证的重要辨证要素；舌有瘀斑瘀点、舌下络脉青紫可作为辅助参考要素。冠心病痰瘀互结证脉象辨证，脉弦滑＞脉弦涩，由此可知脉弦滑可作为脉象辨证的首要参考要素；脉弦涩可作为次重要要素。二级指标的权重排序由高到低依次为：胸闷胸痛＞舌质紫暗＞苔腻＞舌有瘀斑瘀点＞脉弦滑＞舌下络脉青紫＞脉弦涩＞体胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢体困重，该结果得出了冠心病痰瘀互结证各大症状对于该病证诊断的贡献程度，具有一定的临床意义。本研究通过专家咨询问卷获得专家对于冠心病痰瘀互结证辨证依据的意见，并采用层次分析专家群决策的方法计算四诊条目权重，使研究得到的各级指标的权重相比单纯专家经验集成更严谨，更科学。其研究结论可为其他证候量化研究提供参考依据。