针刺治疗脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍的疗效观察

栗先增,顾伯林,薛建红,周红,周湘明



针刺治疗脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍的疗效观察

栗先增,顾伯林,薛建红,周红,周湘明

(苏州大学附属第二医院,苏州 215004)

观察针刺治疗脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍的临床疗效。将60例脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。对照组采用言语康复训练配合药物治疗,治疗组在对照组基础上采用针刺治疗。观察两组治疗前后Frenchay构音评定量表(FDA)等级、FDA评分及纤维鼻咽喉镜检查评分的变化情况,并比较两组临床疗效。两组治疗后FDA等级、FDA评分及纤维鼻咽喉镜检查评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后FDA等级、FDA评分及纤维鼻咽喉镜检查评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组总有效率为86.7%,对照组为60.0%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。针刺能显著改善脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍患者的言语功能。

针刺疗法;构音障碍;假性延髓麻痹;脑梗死;Frenchay构音评定量表;中风后遗症

假性延髓麻痹(pseudobulbar paralysis, PBP)是脑梗死常见并发症之一,为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致,而构音障碍是其主要症状之一,为典型的痉挛型构音障碍[1],其发病率可高达42%[2]。目前临床研究多侧重于脑梗死后肢体功能障碍、PBP后吞咽障碍以及误吸所造成的严重并发症,对构音障碍的关注尚不充分。本研究采用针刺配合言语康复训练及药物治疗脑梗死后PBP所致构音障碍患者30例,并与单纯言语康复训练配合药物治疗30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例脑梗死后PBP所致构音障碍患者均为2015年9月至2017年12月苏州大学附属第二医院康复科住院患者,按就诊顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男16例,女14例;平均年龄为(62±8)岁;平均病程为(17.3±6.9)d。对照组中男17例,女13例;平均年龄为(64±7)岁;平均病程为(18.6±8.2)d。两组性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

符合脑血管疾病的诊断标准[3],并经CT或MRI检查证实为脑梗死。PBP的诊断标准参照《神经病学》[4],①发音及语言障碍,咀嚼及吞咽困难,饮水呛咳;②软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍,但无舌肌肌萎缩及束颤;③病理性脑干反射阳性,如下颌反射、吸吮反射等;④咽反射存在,软腭反射消失或极弱;⑤锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪)或情感障碍(表情淡漠、强哭强笑);⑥脑血管病发作或反复发作史。具有①及②～⑥中任意两项者可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄在75岁以下,性别不限;③意识清楚,生命体征平稳,可配合治疗;④病程在3个月以内;⑤患者本人或家属对本研究知情同意。

1.4 排除标准

①脑干梗死者;②大面积脑梗死并伴有意识障碍者;③合并有视听障碍、完全性运动失语、感觉性失语、认知功能障碍或有精神症状而不能配合治疗者;④有咽喉部局部病变,如甲状腺疾患、局部感染、溃疡等;⑤血压在140/90 mmHg以上者;⑥伴有溃疡及出血倾向疾病的患者;⑦有重要脏器功能衰竭或病情危重者。

1.5 中止标准

①出现严重不良事件而不宜继续进行试验者;②入组后再次发生脑血管意外者;③不愿继续试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组

①言语康复训练[5],包括松弛训练,呼吸训练,下颌、舌、唇的训练,语言训练,减慢言语速度训练,音辨别训练等,由言语治疗师一对一根据患者病情完成。每日1次,每次30 min,每周6次,治疗4周后评定疗效。②内科常规药物治疗,包括改善脑血循环,抗血小板,营养脑细胞,控制血压、血糖等。

2.2 治疗组

在对照组基础上予以针刺治疗。取风池(双侧)、翳明(双侧)、供血(双侧,风池穴下1.5寸,平下口唇处)、治呛(在舌骨与甲状软骨上切迹之间)、吞咽(舌骨与喉结之间,正中线旁开0.5寸凹陷中)、发音(喉结下0.5寸,正中线旁开0.2寸,甲状软骨与环状软骨之间)、廉泉、外金津、外玉液。患者取坐位或半坐位,常规消毒后,用0.30 mm×50 mm毫针进行针刺,先取风池、翳明、供血,要求针尖稍向内下方刺入1～1.5寸,各穴位施以100 r/min的捻转手法约15 s,留针30 min,其间行针3次后出针;再取廉泉、外金津、外玉液,要求向舌根方向刺入1.2～1.5寸;最后取治呛、吞咽、发音,治呛、吞咽用0.25 mm×25 mm毫针直刺0.3寸,发音直刺0.2寸,上述各穴均需快速捻转行针15 s后出针,不留针。行针时如有咳嗽倾向,即刻出针,出针后压迫针孔。每日1次,每周6次,治疗4周后评定疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Frenchay构音评定量表(FDA)

两组治疗前后分别采用FDA评定患者言语功能。FDA包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语8大项,每项分2～6个细项,共28项。每细项按严重程度分为a(正常)～e(严重损伤)5级。FDA均由同一治疗小组成员(医师、治疗师)共同评定。

正常:28项中有27～28项评为a级。

轻度障碍:18～26项评为a级。

中度障碍:14～17项评为a级。

重度障碍:7～13项评为a级。

极重度障碍:0～6项评为a级。

3.1.2 纤维鼻咽喉镜检查[6]

应用宾得FNL-15RP3型纤维鼻咽喉内窥镜进行检查。构音异常情况严重程度根据纤维喉镜直视下所见进行评分,声带闭合不全、声带闭合时间短暂、会厌上抬欠佳、软腭上抬欠佳、伸舌困难、舌上下左右运动困难、上下唇闭合不全各记1分,下咽部少量分泌物记1分,中量分泌物记1.5分,大量分泌物记2分,共可得出0～9分的分级。两组患者分别在治疗前及治疗后24 h内进行纤维鼻咽喉镜检查,由1位耳鼻喉医师和1位康复科医师共同完成并判定结果。

3.2 疗效标准

痊愈:语言程度接近正常,FDA等级评定为正常。

显效:FDA等级提高≥2个等级。

有效:FDA等级提高1个等级。

无效:治疗前后FDA等级无变化。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验;等级资料采用非参数秩和检验。检验水准为a=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后FDA等级比较

由表1可见,两组治疗前FDA等级比较,差异无统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗后FDA等级与同组治疗前比较,=﹣5.199,=0.000,差异有统计学意义;对照组治疗后FDA等级与同组治疗前比较,=﹣2.824,=0.005,差异具有统计学意义。两组治疗后FDA等级比较,=﹣2.311,=0.021,差异有统计学意义。

表1 两组治疗前后FDA等级比较 (例)

3.4.2 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率为86.7%,对照组为60.0%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后FDA评分比较

由表3可见,两组患者治疗前FDA评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后FDA评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后FDA评分与对照组比较,差异有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组治疗前后FDA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 两组治疗前后纤维鼻咽喉镜检查评分比较

由表4可见,两组治疗前纤维鼻咽喉镜检查评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后纤维鼻咽喉镜检查评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后纤维鼻咽喉镜检查评分与对照组比较,差异有统计学意义(＜0.05)。

表4 两组治疗前后纤维鼻咽喉镜检查评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

脑梗死后PBP所致构音障碍为典型的痉挛型构音障碍,其发生机制多为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害,导致所支配的言语肌(口唇、下颌、舌、软腭、吞咽肌)的肌张力增高,腱反射亢进,可表现为说话费力、音拖长、不自然中断、音调音量急剧变化、鼻音过重等[7],临床常伴有吞咽困难、饮水呛咳、痰涎增多、强哭强笑等症状。

目前临床上对构音障碍的评估手段主要以临床功能评估为主,常用的有FDA评估法、中国康复研究中心汉语构音障碍评定法等[8],这些评估方法应用广泛,但缺乏客观性。目前仪器评估构音障碍的方法较多,如纤维喉镜检查、肌电图检查、喉空气动力学检查和鼻流量检测等[9],但临床尚未得到广泛应用,各种方法信度和效度差异也较大。纤维喉镜是目前临床应用最广泛的内镜之一,该检查可直观地观察到咽喉部发音器官的解剖和功能情况,并能观察口腔内舌、软腭、悬雍垂的活动情况,且操作简单,临床上应用于构音障碍的评估日益增多。

脑梗死后PBP所致构音障碍属中医学“舌蹇”“喑痱”范畴,其病位在脑,症状表现在咽、喉、舌。目前临床对该病症的治疗尚缺乏明显有效的方法,国内外研究多集中于言语训练[10]、电刺激[11]、经颅磁刺激[12]、针灸以及多种手段的综合治疗[13-15]。针灸疗法作为我国传统特色的治疗方法,在临床上对该病症的治疗已有较长历史,其中项针疗法是近年来主要针对延髓麻痹的治疗而发展起来的一种新型针灸方法[16]。该法根据传统经络理论,并结合现代神经解剖学,取穴主要以颈项部腧穴为主,并发展了一些新的腧穴。本研究所选的“供血”“吞咽”“治呛”均为高维滨教授所创[17]。根据局部解剖,风池、供血穴下布有枕动脉、椎动脉,翳明穴下布有耳后动脉、颈内动脉和迷走神经,针刺这些腧穴可能通过改善椎-基底动脉供血而改善后循环的血供。吞咽穴深层有上咽缩肌(迷走神经支配)和茎突咽肌(舌咽神经支配);治呛穴深部为会厌软骨,深层有迷走神经;廉泉穴内有舌静脉、舌下神经;外金津玉液布有舌下神经和舌神经。上述腧穴的解剖结构均为正常吞咽和发音的基础,针刺这些穴位,可能会通过刺激舌咽、迷走神经感觉纤维进行兴奋传递,使突触重塑,大脑细胞进行功能重组,从而使被破坏的神经反射弧重新建立起来,使麻痹的神经功能得以恢复,不仅可以促进患者构音功能恢复,同时也能改善吞咽功能[18-19]。

本研究结果表明,治疗组治疗后FDA评分及纤维鼻咽喉镜检查评分均明显优于对照组(均＜0.05),且治疗组总有效率也显著高于对照组(＜0.05),提示针刺治疗脑梗死后PBP所致构音障碍疗效显著,能改善患者生存质量,值得深入研究。

[1] 李胜利.构音障碍的评价与治疗[J].现代康复,2001,5 (12):24-26.

[2] Urban PP, Wicht S, Vukurevic G,. Dysarthria in acute ischemic stroke: lesion topography, clinicoradio- logic correlation, and etiology[J]., 2001,56 (8):1021-1027.

[3] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6): 379-380.

[4] 王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2004:22-24.

[5] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:367-372.

[6] 强笔,田兴德,汪华,等.纤维内镜检查在吞咽障碍评估中的应用研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009, 44(5):385-388.

[7] 王利贤.Wilson病构音障碍和吞咽障碍的临床综合评定及相关因素研究[D].广东药科大学,2017:7-8.

[8] 李胜利.言语治疗学[M].第2版.北京:华夏出版社, 2004:77-97.

[9] 陈虹静,胡卡明.脑卒中后构音障碍各评定方法浅析[J].湖南中医杂志,2012,28(6):126-129.

[10] 常丽静,熊杰.卒中后构音障碍的研究现状[J].河北中医,2011,33(6):945-947.

[11] 姜丽,王强,孟萍萍,等.构音障碍强化训练改善脑卒中患者构音障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(5):367-370.

[12] 代欣,李继来,杜继臣.功能训练结合发音肌电刺激治疗对脑卒中后构音障碍的干预效应[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(1):187-188.

[13] Kwon YG, Do KH1, Park SJ,. Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Patients With Dysarthria After Subacute Stroke[J]., 2015,39(5):793-799.

[14] 丛文杰,杜忠衡,胡欢,等.不同针刺方法治疗缺血性脑卒中后构音障碍的疗效对比研究[J].上海针灸杂志, 2016,35(11):1269-1272.

[15] 董宝杰.醒脑通络法治疗脑卒中后痉挛型构音障碍60例的疗效观察[J].北京中医药,2011,30(1):48-49.

[16] 陈立早,汤守珍.针刺并高压氧治疗脑卒中后痉挛型构音障碍28例[J].上海针灸杂志,2010,29(1):50-51.

[17] 楚佳梅,刘小平,陈飞宇,等.“高氏项针”对脑卒中后假性延髓麻痹患者吞咽功能及生活质量的影响:随机对照研究[J].中国针灸,2017,37(7):691-695.

[18] 高维滨.神经病针灸新疗法[M].北京:人民卫生出版社, 2002:147-155.

[19] 周湘明,栗先增,顾伯林.项针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究[J].中国针灸,2013,33(7): 587-590.

Observation on the Efficacy of Acupuncture in Treating Dysarthria Induced by Pseudobulbar Palsy After Cerebral Infarction

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,215004,

To observe the clinical efficacy of acupuncture in treating dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction.Sixty patients with dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction were randomized into treatment and control groups, with 30 cases in each group. The control group was intervened by speech rehabilitation plus medication, while the treatment group was additionally given acupuncture. Frenchay Dysarthria Assessment (FDA) rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score in the two groups were observed before and at the end of the treatment, and the clinical efficacies of the two groups were compared.The FDA rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score all showed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the FDA rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The total efficacy rate was 86.7% in the treatment group and 60.0% in the control group, and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Acupuncture can significantly improve speech function in the patients with dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction.

Acupuncture therapy; Dysarthria; Pseudobulbar palsy; Cerebral infarction; Frenchay Dysarthria Assessment; Post-stroke sequelae

1005-0957(2019)13-0012-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.13.0012

江苏省苏州市科技发展计划(SYSD2015153)

栗先增(1982—),男,主治医师,硕士生,Email:lxz828@163.com

2018-09-03