关节镜下Orthocord线“十字”固定前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

李钊 刘凤龙

276002山东省临沂市中医医院骨科，山东临沂

前交叉韧带(ACL)胫骨止点撕脱性骨折是一种常见的膝关节内骨折，ACL 胫骨止点位于胫骨髁间嵴前方，在运动损伤、交通事故等暴力作用下易发生ACL胫骨止点的撕脱骨折。由于解剖学上的特点，决定了对于此处的骨折采用保守治疗往往很难对骨折块进行完全复位，导致骨折畸形愈合或不愈合、膝关节不稳、ACL 松弛及功能障碍[1-2]。以前开放手术治疗创伤较大，术后易出现关节僵硬、粘连等并发症[3]，目前已经较少采用。自1982年Mclennam 报道关节镜下ACL 胫骨止点撕脱骨折治疗以来，随着微创关节镜技术的发展及推广，目前多选择关节镜下手术治疗胫骨止点撕脱性骨折的患者，但同时面临镜下的多样固定方式，如克氏针、带线锚钉、不可吸收缝线、空心螺钉和钢丝等各有优势。2015年3月-2018年8月收治ACL 胫骨止点撕脱性骨折患者28 例，采用关节镜下Orthocord 线“十字”固定术治疗，均获得良好效果，现报告如下。

资料与方法

2015年3月-2018年8月收治ACL 胫骨止点撕脱性骨折患者28 例，其主要临床症状为膝关节肿胀疼痛、活动受限。根据损伤病史、临床症状及查体前抽屉试验、Lachman 试验均呈阳性，同时结合膝关节X线、CT或MR检查以确诊。

入排标准：⑴纳入标准：①结合术前影像检查结果，根据Meyers-Mckeever标准分型[4]：Ⅱ型3例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例。②伤后3周以内的新鲜ACL止点撕脱骨折。③术后至少随访1年。⑵排除标准：①合并后交叉韧带断裂，内、外侧副韧带断裂等多韧带损伤。②合并胫骨平台骨折。共28 例患者符合选择标准，均需手术治疗，男20 例，女8 例，年龄16～56 岁。所有病例均为急性损伤。致伤原因：交通伤9 例，摔伤4 例，运动伤15 例。其中左侧12 例，右侧16例。均为单侧损伤。合并伤：半月板外侧损伤4 例，内侧损伤2 例，两侧均损伤2 例。受伤至入院治疗时间为1～14 d。

手术方法：28 例患者入院后均经行关节镜下Orthocord 线“十字”固定治疗。患者自选麻醉方式，手术取膝关节前内、外侧经典入路置入关节镜，必要时可以增加髌前辅助切口，为防止术中髌前脂肪垫及翼状韧带阻挡视野，首先由外侧入路置入关节镜，由内侧入路引入对折的不可吸收线，抓线器抓出对折的不可吸收线，膝前打结并提起髌前脂肪垫及翼状韧带等组织。这样既减少了对髌前组织的刨削，充分暴露视野，又可以减少术后出血，还可以防止术后可能出现的“独眼综合征”[5]。然后仔细观察膝关节腔内半月板、韧带及软骨损伤情况并予以相应处理。

ACL胫骨止点一般呈“L”形或者反“L”形，外侧半月板的止点常常在ACL“L”形足印区的转折部，ACL 胫骨止点撕脱骨折时，常合并外侧半月板前角撕脱骨折，由于外侧半月板的牵拉，会造成骨折向外侧移位，有时会造成复位困难[6]。关节镜下用刨刀彻底清除骨折部位的血凝块及小的阻挡复位的游离碎骨，准备好骨床，此时注意不应过多地清除骨床。评估骨折块体积大小和类型，复位骨折块并评估ACL 张力，于胫骨结节内侧约2 cm 部位处做一长约2.5 cm 的斜型切口，使用ACL 点对点定位器压紧复位骨折并定位，在前交叉韧带瞄准器的导引下，根据患者骨折类型及形状分别在骨块后方、前方各钻入1 枚直径1.5 mm克氏针。先退出后方克氏针，将内置有Orthocord 线的硬膜外穿刺套管自后方钻孔引入关节内，自内侧入路用抓线器抓出一股Orthocord 线备用，再用内置有Orthocord 线的硬膜外穿刺套管自前方钻孔引入关节内，抓线器抓出一股Orthocord 线备用，使用缝合钩从前内侧穿过ACL 并从后外侧将缝合套索引出，用套索引入后方的Orthocord 线拉出关节外。再用前方的Orthocord 线自前方钻孔引出后方的Orthocord 线。同样原理，克氏针分别在骨折块前内、前外侧钻两个骨隧道，依前法将另一根Orthocord 线引入，这样两根Orthocord 线在前交叉韧带基底部交叉成“十”字，兜压住骨块，屈膝30°位将缝线拉紧，完全复位骨块，必要时用探钩协助复位，随后将两缝线两端于胫骨前方分别打结固定。关节镜监视下被动屈伸膝关节，检查膝关节内骨块无异常活动后冲洗缝合，加压包扎并伸直位固定。

手术操作的注意点：①为使术野清晰及术后减少出血及并发症，首先由外侧入路置入关节镜，由内侧入路引入对折的不可吸收线，抓线器抓出对折的不可吸收线，膝前打结并提起髌前脂肪垫及翼状韧带等组织。②术中应仔细检查关节内情况，因其经常合并软骨、半月板等组织损伤，并进行及时正确处理。③根据骨折碎块的具体情况选择恰当的骨道内口位置，前内外侧口要偏前，可有效避免骨折复位固定不良。

术后处理：术后第2 天即可以开始下肢康复训练。患肢膝关节伸直位支具外固定2周，2周拆线后行推髌骨康复训练，嘱患者行腘绳肌、股四头肌等长收缩锻炼；3～4 周逐渐增加膝关节活动范围达0～60°，并在支具保护下逐渐部分负重行走；以后每周屈膝度数增加10°；8 周屈伸膝关节生理功能应趋于正常水平；12 周膝关节活动功能应基本恢复。

结 果

28 例患者均随访13～27 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。术后即刻及3个月各行膝关节X线检查显示骨折复位愈合状态良好。术后3个月，前抽屉试验和Lachman 试验均为阴性，Lysholm 膝关节评分为(86.2±3.7)分、膝关节活动度均能达到0°～130°，膝关节活动功能基本恢复至正常水平，未出现膝关节不稳、关节绞锁、关节畸形等并发症。

讨 论

ACL 胫骨止点撕脱骨折的临床分型及治疗方法：ACL 胫骨止点撕脱性骨折是膝关节内的一种特殊类型骨折。ACL胫骨止点撕脱骨折按照Meyers-Mc Keever分型可分为4型，Ⅰ型骨折可给予制动保守治疗[7]，而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型则应采取手术治疗，因保守治疗会导致ACL 松弛。膝关节不稳、骨折部位畸形愈合也会对关节功能造成影响，应进行解剖复位并牢靠固定。由于微创关节镜技术被广泛应用，关节镜下ACL 胫骨止点撕脱骨折手术已成为主要治疗方法，这是因为其创伤小、康复时间短、并发症少、固定可靠。镜下如何有效、简便地实现骨折块复位和固定，同时避免内固定物切割破坏韧带及骨折块，已经成为焦点，因此出现了关节镜下应用金属螺钉、缝线、钢丝等多种材料固定方法，每种材料均各有优势，也有亟待改进之处。关节镜下采取何种骨块固定方式仍未达成一致。

在ACL 胫骨止点撕脱性骨折的手术治疗中，镜下视野能清晰观察ACL 胫骨止点撕脱性骨折，还可联合微创技术治疗其他合并损伤[8]。螺钉固定手术操作步骤较为简单，但仅适用于固定体积较大的骨块；粉碎性或体积较小的撕脱性骨片无法妥善固定，且存在多次钻孔后骨块出现碎裂的风险，最终导致手术失败[9]。如螺钉固定力过小会造成螺纹与骨界面之间存在微动，导致骨吸收后螺钉松动；如固定力过大则会造成骨折块碎裂。钢丝固定骨块较为牢固，但缺乏较好的柔韧性，术中需反复折弯，操作难度明显加大，也易出现断裂。愈合后都还需二次手术取出。缝线固定如果方法不对也有一定的局限性，应为一般缝线固定采用横跨或斜跨固定骨折块，如果缝线靠前有可能松脱，过于靠后则骨块前缘可能翘起，骨块较小或粉碎则难以进行，选择Orthocord 线“十字”固定就有效解决了这一问题。

我们选择的Orthocord 线是由不可吸收的超高分子量聚乙烯和可吸收的PDS材料混合编制而成，此缝线即具有较强的抗拉力，且对软组织的切割力明显下降，故在固定骨块时具有柔韧性强和固定力大等优点。Mahar等通过体外生物力学试验比较了金属螺钉和不可吸收缝线和的固定强度[10]，结果显示，两组均能够承受至少377.8 N的张力，在固定强度上无差异，足以承受患者早期功能锻炼的需要。术中关节镜下Orthocord 线固定操作期间，从未发生缝线断裂情况，通过打SMC 结，使得骨折碎块固定更为牢靠，术后即刻前抽屉试验和Lachman 试验均为阴性。术后3 个月膝关节活动功能基本恢复至正常水平，且未出现膝关节不稳及关节绞锁、关节畸形等并发症，此结果表明关节镜下Orthocord 线“十字”固定法可有效治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折，并且有对机体创伤程度轻、对骨折碎块固定牢靠、手术操作步骤相对简单和术后恢复速度快等优点。总之，此手术经济，安全高效，是一种值得推广的方法。