术中适度撑开治疗腰椎爆裂骨折突入椎管1例

胡亚兰，马广峻，谭立国，沈志民，王 满

1.解放军第260医院 ，河北 石家庄 050041；2.河北省玉田县医院脊柱关节科 ，河北 唐山 064100

胸腰段椎体爆裂骨折后常有骨块突入椎管内而形成对椎管的占位，一般情况下，如果突入椎管内骨块的占有率在40%～50%以上时应给予手术直接干预(椎板减压后对骨块进行处理)。本文对1例腰椎体爆裂骨折后骨块突入椎管并形成60%占有率，但没有神经受压的患者，采用术中对伤椎上下椎体适度撑开而使骨块大部分成功复位，从而避免了实施椎板减压手术处理骨块时直接对椎管的损伤。报告如下。

1 病例报告

患者，女，36岁。因从6 m高处摔下后腰痛2 h，于2013年6月10日入院。摔下时臀部首先着地，伤后即感腰背痛，不能站立。无大小便失禁。查体：腰背部无明显后突畸形，L1棘突部位压痛、叩击痛，无放射现象。双下肢及会阴部痛觉存在，双下肢肌力、肌张力正常。腰椎CT检查提示，L1椎体爆裂骨折，椎体受压约1/2并有骨块(长约2 cm，宽约1.3 cm)突入椎管内。测量骨块在轴位椎管矢状径占有率为60%。胸腰段MRI检查提示，受伤椎体的上下椎间盘完整，后方韧带复合体有挫伤样信号改变，但完整性未受到破坏。考虑此患者虽然椎体爆裂骨折并有骨块突入椎管内，但临床上没有神经受压症状，以及突入椎管骨块的基底仍位于伤椎体内，可以尝试采用术中对相邻椎体适度撑开，利用后纵韧带的张力和伤椎体复原时的“虹吸”作用，使突入椎管内的骨块回纳。入院后经过术前准备，3 d后行后路伤椎椎体骨折复位、椎弓根螺钉内固定手术。手术中于伤椎上下正常椎体拧入螺钉、安放连接棒后，用固定器固定在连接棒上，分别进行上、下、左、右正常椎体与伤椎间的适度撑开。术中在C型臂X线透视下适度撑开程度的把握主要有4点：(1)受伤椎体相邻上位椎体的下终板和下位椎体的上终板应呈或接近平行状态；(2)受伤椎体与上下正常椎体的椎间隙略大于相邻椎体的椎间隙；(3)突入椎管内的骨块有部分回纳；(4) 伤椎椎体后凸的后缘线向前有移位。在手术不断进行椎体骨折复位的过程中，当C型臂X线透视确认基本上达到了上述标准后，拧紧螺丝固定钉棒系统。

2 结 果

术后第3天复查腰椎CT，显示突入椎管的骨块部分回缩到椎体内，经测量矢状径占有率为34%。术后3周复查，骨块明显回纳椎体内，矢状位占有率为25%。术后3个月复查，骨块基本回纳椎体内，矢状位占有率为15%。

3 讨 论

椎体爆裂骨折多系重力垂直作用于脊柱，使受累椎体受到垂直力量的作用而发生压缩爆裂骨折，由于胸腰段椎体处于相对固定的胸椎和活动度较大的腰椎之间，容易受到垂直外力的转换，故胸腰段椎体(胸12和腰1)发生骨折最为常见[1]。椎体发生爆裂骨折后，上下终板大都会同时发生断裂，椎体整体高度压缩，会有骨块突入椎管内而对脊髓产生压迫。一般认为，在胸腰段如果突入骨块在矢状径的占有率大于40%～50%时即可产生临床症状，需要行椎板减压和骨块推顶复位[2-4]。

作者在既往的手术中发现，爆裂骨块突入椎管后，有时尽管占据椎管矢状径的大部分，但后纵韧带仍是完整的。虽然从影像学分析，突入明显的骨块会撕破后纵韧带，但在实际手术中很少见到此种现象。分析原因可能与椎体压缩后，椎体整体高度降低而导致后纵韧带松弛，缓冲了骨块突出的张力而保持了韧带的完整。因此，如果在手术中将伤椎相邻的上下椎体适度撑开(使其间隙略大于相邻的正常间隙)，就有可能利用韧带的张力恢复而将突出的骨块拉向损伤的椎体内。当然取得这样结果的前提一定是骨块的基底位于椎体内而不是游离在椎管内，此外受伤椎体后缘线后凸减轻也提示突入椎管内的骨块有还纳征象[5]。但倘若影像学检查证实骨块游离在椎管内，则说明已突破后纵韧带，由此韧带张力对其也不会起到还纳作用。

此外，由于伤椎体在撑开后的复原高度过程中可能产生的负压作用，也有助于将突出骨块“吸入”椎体内。再就是伤椎体后部使用的连接棒，由于桥式固定形成的适当弯曲，在固定后会对伤椎产生持续的张力带作用，也对骨块的复位产生一定的作用[3]。结果提示，在以后的恢复过程中，骨块在椎管内的占有率越来越小，这种现象通过本病例术后复查的影像学演变中可以明确看出。

通过以往经验和本例手术椎体骨块回纳的影像观察结果提示，对于爆裂骨折椎体骨块突入椎管内的病例，如果没有神经受压症状，尽管影像学表现骨块占有率很高，但如果骨块的基底仍位于椎体内，可以不做椎板减压和骨块的推顶复位，而可以依靠术中椎体的适度撑开牵张、后纵韧带的牵拉和弯曲连接棒的张力带作用使骨块逐步还纳。当然对于神经受压症状明显，或较大骨块(最大径1.5 cm)游离于椎管内的，要及时给予椎板减压行骨块复位或摘除，以免造成脊髓神经进一步损伤。

[1] 唐和虎，洪毅，张军卫，等.胸腰段爆裂骨折椎管占位与早期神经损伤的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(10):839-843.

[2] 彭银俿，权正学，肖波，等.胸腰椎及腰椎爆裂骨折致神经功能损伤的危险因素[J].中国组织工程研究，2012，16(48)：9025-9029.

[3] 饶书成，宋跃明.脊柱外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2007:295.

[4] Verlann JJ，Dhert WJ，Verbout AJ，et al.Balloon vetebroplasty in combination with pedicle screw instrumentation：a novel technique to treat thoracic and lumbar burst fractures[J].Spine,2005,30(3):73-79.

[5] 郝定军，王岩，田伟.脊柱创伤外科治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2011：467.