稽留流产清宫术前预处理的临床病例汇总分析

王 娜 侯成祯 张雪松 顾向应*

1.天津市海河医院(300222)；2.天津医科大学总医院

稽留流产属自然流产的一种特殊类型[1]。导致稽留流产的因素有很多，但确切病因仍不十分清楚。由于孕卵枯萎、胚胎死亡、羊水吸收，退变的胎盘、胎膜组织机化与宫壁粘连，纤维组织水肿变性，造成手术困难，是临床上较难处理的一种流产类型。由于胎儿死亡后出现胎盘溶解释放凝血酶进入母体血液循环，易引起凝血功能障碍甚至出现弥漫性血管内凝血而危及生命。稽留流产患者宫颈坚硬，机械性扩宫易使宫颈损伤，所以，术前宫颈准备是关键。对于稽留流产的处理主要分为药物流产和手术流产两大类，对于稽留流产清宫术前的预处理目前国内仍缺少共识。

1 资料来源

在万方、维普、CNKI、CMCC、CBM数据库搜索“稽留流产”“术前准备”得到372篇文献，筛选符合条件145篇，去除重复文章及无对照的文章，共整理中文文献39篇；PuBMed、embase搜索“Missed abortion”“Preoperative”数据库中检索到52篇文献，筛选符合条件的文献15篇，去除重复文章及因年代久远无法获取全文的文献，共计英文文献4篇。该43篇文献共归纳总结了5339例临床病例，其中包括稽留流产术前单独应用雌激素1283例、单独应用米非司酮207例、单独应用米索前列醇1157例、联合应用雌激素及米非司酮168例、联合应用雌激素及米索前列醇570例、联合应用米非司酮及米索前列醇864例、三药联合113例、联合中药155例、机械清宫822例。

2 资料分析

2.1 单纯雌激素

戊酸雌二醇为天然雌激素，可提高子宫对缩宫素的敏感性,加速子宫内膜修复增生，同时提高子宫内膜雌、孕激素受体的表达。文献中所提及的1283例稽留流产术前单独应用雌激素类药物(包括戊酸雌二醇、乙烯雌酚、苯甲酸雌二醇、结合雌激素、炔雌醇等)的病例，多为使用其他类别药物(如米非司酮、米索前列醇等)的对照组，鲜有与机械扩宫的清宫术进行比较的案例。大部分案例采用口服戊酸雌二醇早4mg、晚3mg，连服3d的方式作为稽留流产的清宫术前预处理，发现清宫有效率高达91%，但与对照组并无显著的统计学意义。

2.2 单纯米非司酮

米非司酮为甾体类药物，是一种孕激素受体拮抗剂，还可软化宫颈，引起子宫收缩，促使坏死胚胎组织排出。207例临床病例中给予观察组米非司酮150～200mg口服3d后行清宫术，较对照组口服乙烯雌酚[2]副作用较轻(观察组呕吐率为10.31%，对照组为63.81%)；较对照组苯甲酸雌二醇[3]在胚胎清除率、手术出血量、术后感染率、内膜修复速率等方面效果均更佳。故术前单纯应用米非司酮优于单纯应用雌激素类药物。

2.3 单纯米索前列醇

米索前列醇是一种前列腺素E类似物，可使宫颈组织软化、宫颈管松弛，也可以激活子宫平滑肌，引起节律性收缩。1157例稽留流产清宫术前应用米索前列醇200～600μg[4-12]，对比56例口服雌激素[4]、328例直接机械扩张清宫[5-6，8-10，12]等方法在宫颈扩张程度、清宫有效率、患者耐受度等方面效果好，手术持续时间、术中术后出血量、人工流产综合征等副作用发生率均低于对照组，其中宫颈扩张程度及术中术后出血情况具有统计学意义，故应用米索前列醇进行预处理值得临床推广。周宇[5]、王瑞霞[11]研究了米索前列醇不同给药方法的利弊，结果表明直肠给药优于阴道放置，舌下含服优于口服用药，舌下含服与阴道给药效果无显著差异，舌下含服胃肠道反应多见，但可避免阴道操作可能出现的潜在感染。也有学者对前列腺素F2α(卡前列甲酯)[13]用于人工流产术前软化扩张宫颈进行meta分析，表明有明显作用。

2.4 雌激素联合米非司酮

除应用单一药物外，联合用药越来越多地被应用于临床。观察组168例联合戊酸雌二醇与米非司酮作为稽留流产术前预处理用药，给予患者戊酸雌二醇18～45mg(3mg，2次/d ，连服3d；3mg，3次/d，连服2d；5mg，3次/d连服3d)与米非司酮150～300mg不同剂量的搭配，对比108例直接行清宫术[14-15]和60例单独应用米非司酮[16]作为术前预处理的病例，术中出血少、手术时间短、手术并发症少、完全清宫率高、术后恢复快，联合用药更具有优异性。

2.5 雌激素联合米索前列醇

570例联合雌激素类药物与米索前列醇作为稽留流产术前预处理用药与510例单独应用雌激素类药物的案例作对比，分别选用口服戊酸雌二醇45mg(5mg，3次/d，连服3d)[17]、肌注苯甲酸雌二醇12mg(4mg，1次/d，连用3d)[18]、口服炔雌醇10mg(1mg，2次/d，连用5d)[19]和口服乙烯雌酚45mg(5mg，3次/d，连用3d)[20]等不同药物种类、给药剂量和途径，联合200～600μg不等的米索前列醇进行宫颈准备。因给药途径不同，米索前列醇的药物剂量发生相应变化，阴道置米索前列醇药物利用度高，给药量较口服用量明显减少。应用米索前列醇的病例较单独应用雌激素的病例在宫颈软化及扩张程度上优势明显，手术出血量、手术时长及手术副反应也相对减少。

2.6 米非司酮配伍米索前列醇

在稽留流产清宫术前的药物预处理中，米非司酮联合米索前列醇的应用最为广泛。将864例联合米非司酮和米索前列醇的临床病例与单独应用米索前列醇、雌激素类药物及直接给予清宫术等方法作比较，观察宫颈松弛度、急症清宫率、患者痛苦程度、手术时间、术中出血量、清宫完全率、药物副作用、住院时间费用、术后并发症、术后出血持续时间、月经复潮时间等多项内容，其中米非司酮的用量为150～300mg，米索前列醇的用量多为600μg。①与284例单独应用米索前列醇的病例[21-25]对照比较，米非司酮联合米索前列醇在宫颈扩张程度、二次清宫率方面具有显著优势，在出血量、手术时间上并无统计学差异。②与397例单独应用雌激素类药物[21-23，26-31]病例为对照组比较，联合用药在宫颈扩张程度、手术时间、出血量等方面均具有显著优势，其患者痛苦程度及术后并发症明显降低，而药物反应较雌激素药物严重。③与138例直接给予清宫术[24-25，32-34]的病例对照比较，清宫有效率具有显著统计学意义。以上数据表明两药配伍在临床稽留流产术前预处理的疗效更为满意。此与药物流产处置术的研究结果不同，药物流产的相关研究中单独口服或阴道放置米索前列醇的安全有效程度高于联合用药。其主要原因在于单用米索前列醇的患者阴道流血量、急诊刮宫率较联合用药减少，且单用米索前列醇减少了配合米非司酮的用药时间及其带来的胃肠道反应，节省了住院时间和费用，减轻了患者痛苦。

2.7 联合应用雌激素、米非司酮、米索前列醇

近年来，为提高疗效，进一步降低不良反应，米非司酮加米索前列醇联合戊酸雌二醇的用药方法越来越多地用于稽留流产术前的药物处理。在113例临床病例与单独应用戊酸雌二醇[35-36]、米索前列醇[37]，联合应用米非司酮、米索前列醇[37]3种方法比较中，三药联合[口服戊酸雌二醇27～45mg(3mg，8h/次，连用3d；5mg，3次/d，连用3d)，米非司酮150～300mg，米索前列醇600μg]在宫颈扩张程度、人工流产综合征发生率、出血量、手术时长等方面均取得较好的流产效果。

2.8 中药

中医上将稽留流产称为“胎死腹中”，并认为该疾病是胎死不下所导致，故以活血祛癖为治疗原则。分别在术前口服祛膜益母汤[38]、生化汤[39]和阴道放置自拟中药润颈栓剂[40]，同时结合米非司酮、米索前列醇等西药制剂，发现应用中西药联合治疗在清宫有效率、术中失血量及术后阴道出血时间等方面显著优于单纯西药治疗的效果。

2.9 机械处理

稽留流产的宫颈准备中，除药物处理外，机械扩张[41-45]也是不可忽视的一个环节。虽然与应用药物相比，单独的机械扩张(如宫颈管放置导尿管)的效果不尽如人意，但用药同时结合机械扩张可显著提高宫颈扩张的速度和有效率，减少患者的不适。此外，也有单用昆布条、高分子聚合物扩宫棒行宫颈扩张预处理的报道。

3 小结

通过对以上43篇共5339例文献报道的整理研究发现，应用药物行稽留流产清宫术前宫颈准备效果显著。目前我国最常使用的药物为雌激素(如戊酸雌二醇)、米非司酮、米索前列醇等，经过分析总结认为：①术前单纯应用米非司酮优于单纯应用雌激素类药物；②术前单纯应用米索前列醇临床效果好，直肠给药途径最佳；③相对于单独用药，联合用药效果更佳，其中以米非司酮联合米索前列醇在稽留流产术前预处理上应用最广、效果最佳；④在西药的基础上联合中药及机械扩张的方法也取得了一定的成效。由于临床资料有限，目前药物用于稽留流产清宫术前宫颈准备的种类、剂量、配伍、给药途径等方面还没有确切的定论， 有待临床进一步循证。