“医养结合”养老模式发展现状及问题分析

王 月，葛 龙，刘 维，杨 林，齐新红

(1 新疆医科大学第一附属医院财务部医保办，新疆 乌鲁木齐 830011，726829943@qq.com；2 新疆医科大学第一附属医院财务部，新疆 乌鲁木齐 830011)

20世纪末我国已进入老龄化发展阶段，截至2013年底，老年人口比重上升速率已达到23.6%，明显高于世界平均水平，80岁以上高龄老人总数已超过2000万人，城乡空巢老人比重达到49.7%和38.3%[1]。可见，我国人口老龄化具有严峻性和复杂性等特点，中国的养老问题已成为当下最受关注的焦点之一。养老的概念与模式也发生了根本性的改变，从被动逐渐转变为主动，从消极转变为积极，从依靠子女养老转变为主动经营自己的晚年生活。现代的老年人，在享有物质生活水平需求的同时，更加渴望享有公平和高水平的医疗与护理服务,不仅对健康有迫切的需求，对文化精神的需求更为突出。近年来，我国养老服务业快速发展，各种养老模式层出不穷，社会化养老大势所趋。

目前，国内大部分的养老机构还在采用“医养分离”的养老模式，医疗机构提供医疗服务，养老机构提供生活照护与护理服务[2]。在医疗服务的过程中，患有慢性病的老年患者会长期占用医疗资源；而设施较好的养老机构也是供不应求。导致老年人缺乏核心的照护，养老问题困扰着家庭与社会。探索医疗机构与养老机构合作的新模式是应对人口老龄化需求的新途径。

1 “医养结合”概述

1.1 “医养结合”的概念

目前，关于“医养结合”养老模式的理论研究刚刚起步，尚无统一的概念，主要包括以下方面[3-4]：①“医养结合”是将医疗和养老相结合的新型养老模式，主要通过对医疗和养老资源的整合，为老人提供照顾服务与临终关怀；②“医养结合”是对养老服务的重新审视，本质上是对养老服务的充实与提高，将老年人的健康服务放在了更加重要的位置；③主要针对失能或半失能的老年人群。

1.2 “医养结合”养老理念

首先，“医养结合”是对养老理念的创新和转变。不仅是老年人主动养老意识的提升，更是社会化养老意识的提升，是内、外因共同作用的结果。其次，“医养结合”中的“医”指的是医疗，“养”指的是养护和养生。当下，社会更加关注“医”的层面，而缺乏对“养”的关注。事实上，若将“养”的层面做得更好，能够明显减轻“医”层面的压力。“医养结合”中的医疗是保障，养护是核心。第三，老年人的身体状况不同，需要不同的“医养结合”服务，居家养老、社区养老、依靠机构养老是目前我国的主要养老方式。养老服务机构应具备专业管理服务团队，达到一定的医疗水平，还应具有足够的空间和设施。最后，“医养结合”作为一种养老理念适用于所有形式的养老模式，居家养老、社区养老也可嵌入“医养结合”的服务理念[5-7]。

1.3 “医养结合”的相关理论

1.3.1 医学伦理学角度。

“医养结合”作为新型的养老模式，注重为老人、重症病患、残疾病患、康复患者等提供医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等[8]。同时对老年人的生活照护、精神心理服务、文化活动服务更为关注。主要目的是同时满足老年人的生活需求和医疗需求,体现了医学伦理学的注重生命质量思想、公益公正思想和权利义务理论;体现了现代医学伦理学的基本原则：人道主义原则、尊重与自主原则、有利与无伤害原则、知情同意原则。

“医养结合”的养老模式，将医疗与养老相结合，体现了医学人道主义，也给予了老年人以尊重、同情、关心和救助。能够体现医务人员的善性和奉献性，也体现了社会对老年人群的关注与尊重。从心理学角度认识，老年人群需要得到比其他人群更多的尊重，不仅包括自身的人格与尊严，更加包含了生命价值的体现。从这个角度来看，“医养结合”不仅是养老模式的转变，也是现代生物-心理-社会医学模式的转变要求。

1.3.2 福利多元主义。

福利多元主义与凯恩斯主义下的“一元福利”有所不同，主张福利供给主体的多元化和公共服务的市场化，对养老事业的发展具有重要指导意义。其认为国家、市场、家庭、个人均是福利的重要来源，并应该承担起提供福利的责任，相互间互为补充与依赖。老年人对养老、医疗的需求最为迫切，养老机构在条块分割、自成体系的情况下为老年人群提供及时有效的服务较为困难。需要将医疗资源与养老资源进行整合，不仅要依靠政府，养老机构、医疗机构、家庭均应相互合作参与到养老服务的管理中[9]。

1.3.3 需求理论。

随着科学技术、经济、社会的不断发展，我国人民生活水平不断提高，人口年龄发生了结构性变化，特别是人口平均寿命的延长，高龄老人的社会需求不断加大。老年人的需求是养老模式构建和选择的基础，老年人随着年龄的增长，逐渐失去自理能力，成为社会弱势群体，在生理和安全两个层次上的需求更为迫切。目前，我国约有60岁以上老年人口1.47亿，在这1.47亿老年人口中，如有50%尚能“有所作为”或基本自理，还将有7000多万老年人就要部分或全部由专人照顾，这个任务部分由子女承担，部分由养老机构的护理服务人员承担。只有针对老年人的养老需求进行养老模式的改革，才能为老年人群提供更为合理有效的服务。

2 “医养结合”养老模式发展现状

2.1 发展现状

近几年，全国多个省市都在探索“医养结合”的养老模式。2013年初，北京市在《北京市人民政府关于加快推进养老服务业发展的意见》中对“医养结合”的扶持政策、行业规范、质量标准进行了制定。2014年，天津市尝试了“医养结合”的养老服务模式，努力促进医疗与养老的无缝对接。预计到2020年，江苏省50%的城市社区均要设立老年人专用的康复场所。2013年以来，国务院发出一系列规范性文件，为各地区“医养结合”养老模式的展开提供了指导和保障。

我国目前开展的“医养结合”养老模式主要有内置型、联动型、辐射型[10]。①内置型具有工作效率高、充分利用闲置资源、费用相对较低的优势。但由于政府扶持政策力度较小，缺乏经费保障和报销渠道，加上管理体制相对落后，服务质量偏低；②联动型能够通过合作协议，充分利用养老机构和医疗机构的有效资源，缓解了床位紧张的现象。但缺乏有效的约束制度，老年人的利益无法得到有效保障；③辐射型能够有效整合区域内的资源，满足老年人不脱离居所同时享受“医养结合”的需求，但这种方式对公共养老设施要求较高，管理难度较大。

2.2 主要问题

目前，越来越多的老年人开始接受“医养结合”的理念与服务。但尚存在诸多问题与矛盾，主要表现为[11]：①机构养老供给乏力且供求不匹配。2000年以来，我国正式进入老龄化社会，在政府的重视与扶持下，养老机构保持快速增长趋势。然而，看似庞大的养老服务机构的供给能力还远不能满足养老服务需求。据统计，平均1000位老年人中仅有24名能够享有养老机构的养老服务；②居家养老发展滞后：在政府重视机构养老方面的投资建设的同时，居家养老的发展相对滞后。2000-2010年期间，政府对养老福利机构的投资年均6.2亿元，对社区服务的投资仅2.8亿元。可见，社区服务建设势在必行。

能否打造全国性的养老项目、什么样的城市适合做养老、养老项目的选址条件是什么、养老项目的合理规模是多大、老年人的需求有哪些、养老的产品有哪些分类、如何打造高端的养老项目、养老模式必要的配套有哪些、老年人的医疗需求怎么解决，这些都是亟待解决的问题。

目前，中国养老市场体现出“未富先老”“未老先衰”的现象，养老市场的主导需求是高龄、慢性病老人，刚性需求是长期、专护和失智老人。老年人群的需求大约每10年有一个较大的变化，养老项目必须明确主打的养老群体，才能设计出相应的产品和服务。要想打造“高端”养老项目的两个关键点在于，专业人员数量的配置、专业人员服务能力的配置、配套功能设施和空间占的比例。一般城市中心高端养老机构，生活服务性配套合理的比例为15%～20%，而且养老项目需要专业的团队。

3 “医养结合”养老模式问题分析

3.1 基于需求视角的问题分析

从历史发展规律来说，一个国家的人口老龄化、社会进步、经济发展应该是同步推进的。发达国家在步入老龄化社会之前，已经陆续完成了社会转型、经济发展方式转变，为适应老龄化创造了必要的条件。近年来，我国经济持续快速增长，但与发达国家相比，差距仍然非常大。庞大的老年人口基数、相对落后的退休金收入，很难让老年人获取到功能性的养老服务，大大局限了“医养结合”养老服务的购买力，也影响了老年人的生活质量。

从市场需求角度来看，养老服务是影响老年人晚年生活质量的重要因素。当前“医养结合”模式仅能够为老年人提供一些简单、基本的相关产品和服务，管理标准参差不齐，服务质量没有保障。

3.2 基于供给视角的问题分析

首先，市场化进程缓慢。养老问题具有很强的公益属性，属于公共服务范畴，政府应承担起主要责任。我国的养老服务长期遵循政府供给模式，社会仅发挥辅助职能的作用，在性质上属于社会公共管理的政府行为，受益群众十分有限，具有一定的封闭性。面对人口老龄化的加速和家庭养老功能的弱化，这种方式已不足及满足老年人日益增长的养老需要，而且也限制了民间资源和市场力量的发挥，导致一系列无法回避的问题和矛盾的产生。

其次，养老服务产业发展较为缓慢。虽然国家开始大力推进福利化社会改革，解放了传统的服务体系的理念，也鼓励民营资本对养老事业的投资。近年来，我国养老服务体系已初步建立，但尚处于初级阶段，发展较为缓慢。一方面，进入养老产业的市场主体主要为公司等养老机构，投资投入有限；另一方面，养老机构的运营管理产品相对不足，难以满足多层次的养老需求，服务质量较低。

最后，还存在专业医护人员数量严重不足，“医养结合”监管评估体系不健全等现象。

3.3 基于伦理学视角的问题分析

我国深受传统儒家伦理思想的影响，重视血缘和家庭观念，传统的养老模式也一直是以家庭养老为主。很多人不能接受养老机构的养老理念。老年人也往往固守传统的家庭养老概念，抵触进入养老机构，这也限制了养老机构的发展。然而，人口老龄化的发展，导致社会年龄结构呈现了倒金字塔形，传统的家庭养老模式正面临巨大的冲击和挑战。

目前，社会化养老机构在国家养老服务体系中具有重要的支撑地位，但是仍存在一些问题。政府对公办和民营的养老机构的扶持政策有所差别，导致服务机构对老年人的关怀服务不能均衡。在养老机构中，老年人的生存需求、心理状态等都需要得到关注，从人本思想主导的人文关怀理论角度来讲，养老机构目前提供的服务主要关注老年人物质生活需求上，很少关注老年人的心理需要。老年人往往缺乏精神慰藉，提高养老机构的服务质量是目前的主要问题。

4 “医养结合”养老模式发展的建议

4.1 提高购买力

首先，政府可加大社会福利费用支出，统筹规划养老机构的发展，提高使用率，合理布局，既要加大养老事业的投入，又要推动养老产业的市场化发展。为了解决养老资金问题，可着力推行企业年金制度，通过减税、补贴等措施，降低企业年金的资金负担。还应大力推动商业保险发展，丰富养老保险险种，满足老年人日益增长的养老需求。

其次，应探索建立长期照护保险制度。主要关注长期照护保险的现实需求和发展趋势、国际先进模式和成功经验、功能定位和政策框架等。可以在发达地区先行试点，并以商业保险为切入点，发挥市场机制的作用。国家和各级政府应有计划的出台相关法律法规，将长期照护保险纳入到社会保障体系。

最后，应促进医疗保险制度改革，打通资金通道。加强对内置医疗机构费用的控制和质量监管，保障老年人的权益。关注长期照护保险与医疗保险政策的衔接。有效发挥医疗保险基金效益，并发挥商业保险的风险分担作用。

4.2 改变供给模式

通过政府、市场、社会的共同努力，将生活照料、医疗卫生、精神文化等众多领域结合起来，创新公共治理模式，转变政府职能。优化“医养结合”养老模式的发展环境，鼓励民间资本的养老机构。促进“医养结合”养老服务产业化供给，强力推动医疗服务发展，大力发展专业化、规范化的护理服务，大力发展健康养老服务，培育相关支撑产业，发挥产业集群效应。

随着各地“医养结合”养老机构项目的层出不穷。应引导养老服务根据市场投资主体选择合适的发展模式。并制定标准强化监督，规范服务行为、提高服务质量和服务水平。为了解决人才缺口的问题，可构建人才培养体系、加大对老年服务人才的培养、加强对社会护理人员的培训。

4.3 生命伦理视角下的发展建议

养老机构应积极构建和谐的人文环境，探索能够满足老年人精神需求的新型养老模式。应加强老年人与外界的交流，使人文关怀更加全面。适当建立规范的标准管理体系，根据老年人的年龄、健康状况、需求等进行分层次的有效照护，真正维护老年人的身心健康。

通过建立健全法律法规，将法律规章同道德伦理相结合，以法律法规促进养老机构健康发展，尽快建立养老服务质量评估体系，提高医护及从业人员的职业素养。政府相关部门也应坚持并强化公平公正的原则。建立城乡统筹的社会养老保障体系，从政策上扶持民营养老机构的发展。将公平视为养老保障制度的价值基础，与保障制度的实现目标。

5 小结

养老保障制度的建设过程是复杂的，“医养结合”作为新型的养老保障制度，其运行要以一定的道德为支撑点，只有获得伦理道德上的合理性和道德性，才能维系养老保障制度的政策运行。这就要求“医养结合”运行的环节必须要坚持“以人为本”的原则。目前，我国各地“医养结合”养老模式均处于初步探索阶段，是养老方式的创新，也是解决养老困局的新思路。