基于临床医学数据平台优化病案管理流程*

——张晴晴

作为一家三级甲等医院，山东大学附属省立医院病案库存已达180万余份，并以每年约15万份的速度增加。建立一套满足病案回收、扫描、编码、质控及数据统计需求的管理系统势在必行。在信息技术快速发展的当下，将信息技术与实际工作相结合，是现阶段病案管理创新的重要内容。本研究基于临床医学数据平台，对病案管理流程优化进行探讨。

1 临床医学数据平台应用

该院于2012年启用临床医学数据平台。平台主要功能模块包括病案归档、病案质控、病案扫描、病案编码、病案借阅、病案示踪、系统维护与权限管理等。

1.1 基础功能

1.1.1 病案归档 该院每天回收病案约500份，每月回收病案13 000余份。于患者出院当日或次日把病案归入病案科，通过扫描条形码，患者相应信息自动跳出，审核无误后，选择归档日期，进行保存。医院每个病区配有护工，由护工把整理好的病案送至病案科。归档负责人打印每一病区当日送达病案列表，由护工签字，病区和病案科各留存一份，督促科室按期归档病案，同时自动生成当月出院患者迟送病案登记表，上报管理部门，落实处罚。目前，该院病案2日归档率达98.8%，3日归档率达99.4%，7日归档率达99.9%。

1.1.2 病案质控 根据《山东省病历书写基本规范》要求，在平台设置质控评分标准细则。质控人员在质控时，可实时把问题通过短信发送至医生手机，并归入“病案返修”系统模块，修改完成后录入返修者姓名，完成质控。系统自动计算保存质控评分，医院相关部门可以对全院或特定科室的质控情况进行汇总。

1.1.3 病案扫描 质控完毕，通过扫描仪将病案扫描至病案系统，保存为JPG/PDF格式。每页图像都有病案页面类型，如：病案首页、入院记录、出院记录、死亡记录、病程记录、长期医嘱、临时医嘱等。出现图像深浅不均、歪斜等问题，保存前需进行处理，以保证图像质量。

1.1.4 病案编码 编码员在编码时采用电脑双屏模式开展工作，直接调阅查看已扫描病案信息，这样既可以节省编码员时间，又可以减少纸质病历耗损。

1.1.5 病案打印 病案打印窗口不仅为患者服务，而且为医保部门、公检法部门和保险公司服务。将患者相关身份证明和关系证明进行识别、扫描和保存，可根据患者身份证号检索患者历次住院信息。目前，该院每年平均打印病案8万余份。

病案打印支持以下形式：(1)自助打印。患者将身份证放在读卡区，点击读卡按钮；身份证信息读取成功后，输入患者住院时预留手机号，进行短信验证；短信验证通过后，显示患者住院信息和打印用途，选择需求后可打印病案资料。(2)病案邮寄。包括现场邮寄和微信预约。办理人提供相关证明资料，登记患者和邮寄信息，可现场邮寄打印病案。在医院官网患者服务-病案邮寄界面登录注册，进入系统后对患者信息及快递收件信息进行完善，提交成功，病案系统自动接收预约信息。申请人可根据实际预约，无需排队。

1.1.6 病案上架 病案上架是病案管理的最后一个环节。通过扫描条形码，登记病案信息，系统自动保存信息。

1.2 辅助功能

1.2.1 查询功能 通过查询功能模块，可进行“简单条件检索”或“组合条件检索”，主要信息有条形码、病案号、姓名、出院科室、出院时间等，满足了医护人员实际需要。

1.2.2 设置标准字典库 在标准字典表中设置标准专业代码、科室代码、患者人口学信息、疾病和手术编码库、医疗信息(手术切口、手术级别、愈合类型、麻醉方式)等。疾病和手术分类编码库是病案首页的重要组成部分，以国际疾病分类ICD-10和手术分类ICD-9-CM-3为基础，根据不同报表的上报要求，在编码库上建立扩展库，对编码进行补充。科室设置专人对字典库进行维护。

1.2.3 病案借阅 平台针对不同人群设置不同借阅权限，通过用户名和密码登录。临床医务人员只能查看本科室出院患者情况，但通过借阅申请可查看患者信息；医技科室和管理部门可查看全院出院患者情况。同时，针对不同手机操作系统，开发苹果和安卓移动病案APP，方便医生随时查阅患者病案资料。为保护患者权益，医务人员在查看病案时，采用页面水印防伪标志。

1.2.4 统计分析 可以对疾病和手术顺位、重点疾病和重点手术进行统计，对平均住院日、平均住院费用等基本统计指标采用图表展示。通过数据分析功能，可以及时发现病案及医疗管理过程中可能存在的问题，进而查找原因予以改进[1]。

1.2.5 质量控制 目前的病案质量监控包括规则质控和逻辑质控。规则质控主要对病案图像和编码工作进行审核，判断图像是否有遮挡、是否清楚、是否缺少基本内容等，并对编码员所编疾病和手术编码是否合理进行判断。为保证统计数据准确性，增设逻辑质控功能。逻辑质控规则主要有两类：(1)逻辑校验规则。主要对一般逻辑错误进行校验，例如：身份证号中的生日、性别等信息与填写信息不一致，入院日期晚于出院日期，手机号码不符合规则等。(2)业务规则质控。编码员进行编码时，根据医疗业务规律对数据进行审查，自动提示错误，提醒输入者及时更正[2]。

1.2.6 病案首页报表 根据数据上报需要，以国标库为基础，设置不同版本的编码，包括医院质量监测系统(HQMS)和首页数据直报系统(N041)。病案首页信息上报统计人员核查分析统计数据，将出现问题及时反馈给相关人员，实现了报表统计自动化。同时，统计人员可随时从系统中采集和获取数据，既节约了时间，又降低了错报、漏报等发生率。

1.3 关键技术

1.3.1 条形码技术 以往病案在归档、借还登记等过程中，通过手写进行，存在记录慢、出错率高、查询不便等问题。通过条形码技术，可以解决上述问题。当患者出院时，打印出来的病案首页右上角会显示条形码，用扫描枪扫描，系统会自动识别患者本次住院信息，登记时间缩短，数据采集和信息处理速度提高，保证了准确率，为医院管理者提供了详实、及时、准确的基础数据[3]。

1.3.2 示踪系统技术 条形码是患者本次住院的唯一号码，科室人员通过扫描条形码，可以跟踪病案在工作流程的每一个环节，同时流程会保存在示踪系统中，使病案资料丢失的可能性降到最低，提高了病案管理水平[4]。

1.3.3 身份证扫描读取技术 利用身份证读取设备，二次开发，可以自动识别患者身份信息。患者打印病案时，把身份证放在扫描读取设备上，系统自动识别，为患者和工作人员节省了大量时间[5]。

1.3.4 电脑双屏模式 科室人员采用双屏电脑，一个显示病案扫描件，另一个显示工作界面。这样既可以减少翻阅时间，又加快了工作速度，提高了工作效率。

2 应用效果

2.1 提高了病案管理工作效率

基于条形码的病案示踪管理系统，使用条形码识别器完成信息输入，节省了登记时间，使病案流通登记简单化；查看已扫描病案，使病案编码工作不再需要翻阅纸质病案；病案及时归档，使信息能够及时查询与应用，提高了病案信息的可利用度[6]。

2.2 提高了病案管理工作质量

依托平台，病案管理流程进一步优化，减少了繁琐的手工操作环节，降低了工作误差，有效地提高了工作质量。

2.3 提高了患者满意度

办理病案打印时，患者无需手工填写纸质申请单，缩短了等候时间。经过数字化归档的病案信息，可直接从平台实现病案调阅、打印。病案邮寄和微信预约邮寄减少了患者的来回奔波，使患者满意度进一步提升。

3 讨论

3.1 应加强病案终末内涵质控

终末质控是病案归档最重要的工作。该院病案终末质控为逻辑性问题的质控，可以由计算机完成。建议聘请高年资临床与护理人员组建终末病案内涵质控团队，及时对病案内容进行质控。针对缺陷病案，可形成病案内涵审查机制，审查缺失及错误资料时，质控系统可以有效描述问题，告知医生修改并完善。

3.2 应对数据来源加强监控

数字化病案系统与HIS系统和电子病历系统对接后，病案首页可以从上述两个系统中导入数据，减少了工作量。但数字化病案管理系统与其他系统仍然是孤立的，只有部分数据可以导入，未实现真正的数据互联互通，系统需继续优化[7]。

3.3 应加强病案管理人员责任意识

病案管理工作是一个整体。在实际工作中，科室人员应相互合作，可设立监督小组轮流核查完成的工作任务，发现问题及时指出并改正，切实提高病案统计信息质量。应加强对编码人员的培训，进一步提高诊断和手术及操作编码正确率[8]。应鼓励病案管理人员参与相关领域技能知识学习，充分调动其工作积极性[9]。

3.4 应加大病案对科研的需求

通过平台应用，历史病案信息进入病案管理流程，减少了纸质病案的耗损，节省了查阅时间。通过计算机网络调阅病案资料，以数字化病案管理系统进行网络传输，可直接在科室调阅所要查找的病案，实现了病案数据信息资源共享，提升了病案资源利用率。同时，病案为统计、科研立项、新技术和新项目开展、新药临床使用、医技科室检验前后对比、临床经验总结、论文撰写、临床教学等也提供了便利[10]。