“肝常有余”理论在少儿推拿中的应用

2019-01-15孙德仁夏慧萍

中国医学创新 2019年35期

孙德仁夏慧萍

【摘要】 “肝常有余”是少儿生理病理特点之一，在临床上有许多常见儿科疾病或少儿亚健康状态直接或间接与肝有关。少儿在其整个发育过程中常表现为“肝常有余，脾常不足”。而少儿“肝常有余”之有余与“邪气盛则实”之有余大不同。少儿为“稚阴稚阳之体”，又为“纯阳之体”，因此在治疗过程中不能完全遵循“补其不足，泻其有余”的治疗原则，泻之则易损伤阳气，补之则易助热化火。本文从少儿“肝常有余”的生理、病理特点出发，结合少儿推拿手法作用机制，通过少儿临床常见的“热、咳、吐、泻”四大病症的推拿治疗，探讨“肝常有余”理论在少儿推拿中的应用。

【关键词】肝常有余少儿推拿

[Abstract] “The liver being liable to excess” is one of the important physiological and pathological characteristics of children. Many common pediatric diseases are directly or indirectly related to the liver. In the whole development process of children， it is often shown that the liver being liable to excess asthenic susceptibility of spleen. However， the excess of “the liver being liable to excess” in children is quite different from that of “pathologic product excess”. Children are “the body of immature Yin and immature Yang” and also “the body of excess Yang”. Therefore， in the process of treatment， we can not fully follow the principle of “supplementing its deficiencies， and reducing its surplus”. If we reduce the surplus， the Yangqi might get damaged， and if we supplement the deficiencies， it may easily result in excessive heat in the body， perhaps even an ulcer. Based on the physiological and pathological characteristics of childrens “liver being liable to excess”， combined with the mechanism of massage manipulation for children， this paper explores the application of “the liver being liable to excess” theory in Tuina for children through Tuina to treat the four common clinical symptoms of children： fever， cough， vomiting and diarrhea.

[Key words] The liver being liable to excess Tuina for children

First-authors address： The School of Hedong TCM Tuina for Children， Yuncheng 044000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.041

“肝常有余”理论源自北宋医家钱乙的《小儿药证直诀》。“肝常有余”概括了少儿自然生长发育过程中的生理、病理特点和属性，对少儿生长发育具有积极的促进作用，同时又决定了少儿对病邪的反应及病理变化的倾向性。因此，“肝常有余”对探讨少儿病因病机特点具有重要指导意义，为少儿推拿调理少儿亚健康状态及预防治疗少儿疾病提供了理论基础。目前，将“肝常有余”理论应用于少儿推拿并进行临床实践的报道尚不多见。本文从少儿“肝常有余”的生理、病理特点出发，结合少儿推拿手法作用机制，通过少儿临床常见的“热、咳、吐、泻”四大病症的临床推拿治疗，探讨“肝常有余”理论在少儿推拿临床中的应用，为“肝常有余”理论在少儿推拿的临床医疗实践提供新的思路和方法。对于掌握少儿疾病发生、发展的规律以及对少儿疾病的防治和少儿的养生保健都有重要的指导作用。

1 “肝常有余”概述

“肝常有余”是少儿生理病理特点之一，在临床上有许多常见儿科疾病或少儿亚健康状态直接或间接与肝有关。“肝常有余”之说，是中医儿科学术理论精华，医家从者甚众并不断使之完善。北宋医家钱乙在《小儿药证直诀》中，针对少儿肝气有余，易生实变的发病特点，不宜妄用温补之药，创立泻清丸等泻肝之方，而无补肝之剂[1]。元代朱丹溪則明确提出了“肝只是有余”的论断，但朱氏的“肝只是有余”纯属于病理概念[2]。明代医家万全真正把“肝常有余”从生理、病理两方面加以系统阐述。万全认为“肝常有余”有促进少儿生长发育的积极作用：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生日芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也”[3]。“肝常有余”意在描述少儿虽脏腑之气娇嫩，形气未充，但肝秉少阳生发之气，如草木初萌，生机蓬勃，欣欣向荣，发育迅速的状态。这里的“有余”是指少儿良好的生理机能，是正气充盛的代称，并非“邪气盛则实”的有余。

少儿体属“纯阳”，肝内寄相火，肝气易逆易亢。因此，生理上的肝气有余可转化为病理上的肝火亢盛，故肝病在临床上阳热实证多见。目前，有关“肝常有余”的理论探讨及临床应用，主要是以中药药物治疗儿科相关疾病为主。由于少儿脏腑娇嫩，形气未充，因此在应用中药治疗少儿病症时特别强调中病即止，用药量重则易损伤少儿充盛有余之正气。少儿推拿是一个节约资源、绿色环保疗法，使少儿在轻松愉快甚至是游戏之中恢复和保持健康，避免了家长“是药三分毒”的担心，完全符合当今医学界推崇的“无创伤医学”和“自然疗法”的要求[4]。

2 “肝常有余”与少儿生理、病理的关系

2.1 生理肝，象征着春天，主少阳之气，为生发之始。“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝……是以春气在头也”[5]。肝属木，主升发，“肝常有余……盖肝乃少阳之气。儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也”[3]。可见，“有余”是少儿的生理现象，有正气充盛之意，并非病邪亢盛之有余。肝寓少阳之气，藏血，主疏泄，肝气升发，则五脏俱荣，肝失升发则五脏虚衰[6]。因此，少阳与肝密切相关，亦为少儿生长发育之主。少儿“肝常有余”是肝脏生理功能的自然属性，乃“生机旺盛”之代称，为少儿生理特点之一。

在少儿生长发育期间的“肝常有余”，是由其本身的生理特点与少儿一直处于生长发育的特殊阶段所决定的。就少儿生命活动的维持及生长发育的进行来说，离不开先天与后天两个方面，先天之根本在肾，但肾阳的温煦、敷布，肾精的涵养、布达，必须借助肝的疏泄、条达方能实现，“司疏泄者，肝也”[7]。肝藏血，肾藏精，精血又可以相互化生，即所谓“乙癸同源”。

少儿离开母体后，必须依赖后天水谷才能维持脏腑功能活动，促进身体的生长和发育。所谓“一有此身，必资谷气”[8]。肝的疏泄作用与水谷的腐熟、运化功能也密切相关：“木之性主于疏泄，食气入胃，必赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[9]，若肝气不足，疏泄无力，易致脾胃失和，运化失常，则气血生化乏源，少儿之生长发育也就难以进行[10-11]。

2.2 病理病理上“肝常有余”是指肝气、肝阳有余。“气有余便是火”，少儿为纯阳之体，易从热化，故少儿发病后多从热化扰动神志，引动肝风。少儿脏腑娇嫩，形气未充，病理上易感外邪，少儿无论感受风寒、风热还是疫疠之邪，皆可化热;风热和疫疠之邪皆为阳邪，两阳相并，则发高热。风寒之邪闭郁肌表，而少儿又阳气旺盛，为寒邪所闭，不能外达，蒸腾于内而发热。“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，故在外感病证中常常见到热邪伤肝、引动肝风的证候：“小儿病则有热，热则生风”[3]。由此可见肝常有余是少儿疾病向“易实”衍化的病理基础之一，多有亢奋之病症。临床多见壮热、惊悸、抽搐、昏迷，甚至角弓反张等“有余”之症[12]。肝为贼脏，常常会影响其他脏腑而发病，肝木乘土、木火刑金、母病及子，出现咳嗽、呕吐、腹泻、夜啼等病症。

七情之病，必由肝起。所以病理上的“肝常有余”是少儿情志疾病的重要发病基础[13]。朱丹溪认为：“其所以恒动，皆相火之为也”，“天非此物不能生物，人非此火不能有生”[4]。朱丹溪所云相火包括《內经》所说的“少火”和“壮火”。肝体阴用阳，“肝常有余”犹如人体之“少火”，促进少儿生长发育，维持肝的正常疏泄功能，使人情志舒畅。生理上的“少火”在某些条件下转变成病理上的“壮火”，则易导致情志疾病的产生。此即《内经》“壮火散气，少火生气”之谓。

肝为刚脏，以气为用，主升主动，加上少儿阴常不足、阳常有余的特点，常常出现冲动易怒、急躁等症状;还会出现火性上炎、引动肝风的惊厥等临床表现。朱丹溪从少儿生理特点进一步论证少儿病理特征：“小儿易怒，肝病最多”[7]。肝喜条达恶抑郁，在志为怒，少儿有余之肝气升发之机受阻，疏泄不利而致肝疏泄不及或太过。疏泄不及，致肝气郁结，表现为抑郁、闷闷不乐[14];疏泄太过，则肝火上炎表现为急躁、易怒。郁结之肝气又易化火伤阴、动风、扰心神导致肝火上炎或肝阳上亢、肝风内动，风火相煽，上扰心神[15-16]。

“见肝之病，则知肝当传之于脾”（《难经·七十七难》）。少儿“脾常不足”，加之饮食偏嗜、饮食不节或过食肥甘厚腻之品，易引发痰湿内生，阻滞肝气正常疏泄，加重肝气郁结。肝郁克脾，则肝益盛而脾益弱，进一步加重肝木乘土，影响脾胃的运化，导致肝郁脾虚或肝脾不调等[17]。少儿“肝常有余”，疏泄失常，肝气郁而化火，上扰心神;或耗伤肝阴，以致肝之阴血不足，心神失养[18]。

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。若外感风热之邪致肺卫受邪，风气内通于肝，引动肝风，内外相引，导致肝升太过，肺降不及，发为咳嗽。少儿乃稚阴稚阳之体，咳嗽日久又致肺热化火伤阴，且少儿肝常有余，若素体阴虚肝亢，肝阳化火，上灼肺阴，木火刑金，则肺失清肃而导致咳嗽缠绵，以干咳、呛咳或痉挛性咳嗽为主要症状，此时尤强调从肝论治[19]。凡肝气郁结、肝火犯肺、肝血不足、肝肾不足、肝经郁热、肝经受寒等因素，影响肺之宣发肃降而咳者，皆可依肝咳论治[20]。

总之，少儿病症与其肝常有余的特性关系密切，情志内伤、感受外邪、饮食失调或受外界不良因素影响，均可导致肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝阳化风、肝郁克脾、心肝火旺等，病位在肝，涉及肺、脾、心、肾[21]。

3 “肝常有余”在少儿推拿中的应用

“肝常有余”是中医儿科学术思想中的重要理论，意为少儿生理病理上多属“肝常有余”状态。少儿生长发育迅速，全赖肝主生发之气的旺盛，显示出肝脏在少儿生长发育（包括情绪变化与认知功能）过程中发挥着重要作用，为少儿生理病理的重要基础与临床辨证论治依据。生理情况下，“肝常有余”乃生机旺盛之意，指肝气升发、疏泄有力则五脏俱荣，肝失升发、失于疏泄则五脏虚衰。故有“心气未充，肺气娇嫩，肝常有余，脾常不足，肾常虚”之论，体现出肝主疏泄在少儿脏腑整体功能上的主导作用[14，22]。

从中医理论来看，与成人相比，少儿生理病理多属“肝常有余”状态，肝调畅情志的主体性可能得到更大体现。因此，少儿情志异常的焦虑、愤怒、抑郁等多与肝失疏泄相关。

肝的所谓有余，亦指的是肝气、肝阳的有余。在病理状态下，就更易从阳化热化火，引动肝风。正如《素问·至真要大论》所云“诸风掉眩，皆属于肝”[5]。经过以上分析，不难看出，生理上的有余与病理上的有余虽含义不同，各有所指，但两者并不矛盾，且有着密不可分的因果关系。生理上的有余是促进少儿生长发育基础;病理上的有余则亢而为害。了解到少儿的这一生理、病理特点，就会在应用少儿推拿手法与介质时，既要注意到肝常有余、肝性刚、易动风、发病多实的病理特点，又要注意到自然有余乃肝的生理特性。

下面，从少儿临床常见的发热、咳嗽、呕吐、腹泻4个病症，介绍“肝常有余”在少儿推拿中的应用。

3.1 发热少儿体禀“少阳”，具有阳常有余、心常有余、肝常有余的生理特点，阳气偏盛。因此，感邪之后易于从阳化热，热盛伤阴，则生风动血，扰动神志[23]。少儿还可能受到精神刺激，或者情志抑郁，肝失调达而失其疏泄，气郁化火而引起发热。治疗上当清热泻火，平肝潜阳。

少儿推拿以清肝经，清天河水，退六腑，逆运内八卦，点掐内劳宫，捣揉小天心，推天柱骨，旋推镇惊穴，揉二马的手法配合治疗。方中清肝经，清肝泻火，疏肝理气，调理气机;清天河水，清热泻火，利尿通淋，有清热不伤阴之功效;退六腑为下法代表，可清热泻火，通腑泄热，临床常配合推三关一起使用，以防清热太过，取其平调之意。三者是清热泻火，疏肝理气的主要手法。佐以逆运内八卦调和脏腑气机，行气理气;点掐内劳宫、捣揉小天心和旋推镇惊穴三者协同调理，可清泻心火，镇惊安神;推天柱骨清热泻火，调理气机;这几种手法可以加强行气理气、清热泻火之功效，配合揉二马，滋阴潜阳，防止肝阳上亢。全方可清热泻火，镇惊安神，滋阴潜阳，有清泻肝经之有余阳气而不伤阴的功效。

3.2 咳嗽少儿肝常有余，若外感风邪，风气通于肝，引动肝风，上逆犯肺，发为外感咳嗽。如春季为肝经主事，风依于木，故春季咳嗽当重视肺肝同治[23]。以宣肺化痰止咳治其标，平肝疏肝养肝治其本。

少儿推拿以清肝经，清肺经，顺运内八卦，点揉天突穴，推揉膻中穴，开璇玑，搓摩两胁，推揉止咳穴，肃肺法来配合治疗。方中清肝经清肝泻火，疏肝理气，调理气机;清肺经调理气机，宣肺止咳;两者同时使用可疏通气机，降逆止咳。佐以顺运内八卦调节脏腑气机，理气止咳;点揉天突穴、推揉膻中穴、开璇玑、搓摩两胁、肃肺法五种手法合用可调理气机，宣降肺气，止咳化痰;推揉止咳穴，利用脚底支气管反射区，降气止咳。全方以疏调气机为主，止咳化痰为辅。

若因内在情志因素影响，或因素体阴虚肝亢，肝阳化火，上灼肺阴，木火刑金，而导致干咳者，则属于内伤咳嗽，亦应从肝论治。治疗上应以疏肝理气，清肝肃肺为主[19]。

少儿推拿以清肝经、清肺经、揉二马、清天河水、推揉膻中穴、肃肺法、搓摩两胁、推揉止咳穴、分推肩胛配合治疗。方中清肝經、清肺经同时使用可清肝肃肺，理气止咳;揉二马为滋阴要穴，可滋阴潜阳，防止肝阳上亢灼伤肺阴;清天河水清热泻火，清热不伤阴;四者同时使用可拮抗肝阳，滋阴清热，泻火止咳。佐以推揉膻中穴、肃肺法、搓摩两胁可疏肝理气，宣降肺气，引气下行;推揉止咳穴，应用足部反射区疗法，降气止咳;分推肩胛清宣肺气。全方共建降气止咳，清热泻火之功。

3.3 呕吐肝主疏泄，主升发;胃受纳，主下降。肝木条达，有助于胃的受纳腐熟。少儿肝常有余，若肝失疏泄，郁而化火，横逆犯胃，胃失和降，气机上逆，引发呕吐。“诸逆冲上，皆属于火”;“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”[5]。“肝气一动，……又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”[24]。“肝为起病之源，胃为传病之所”[21]。胃气失于通降是呕吐的主要病机，而肝气郁结，横逆犯胃则易使胃气上逆，说明肝胃之间有着不可分割的病理联系。故凡与肝有关的气逆上冲，呕吐酸水等，疏肝理气、降逆止呕是必用之法。因此，呕吐的治疗，不只治胃，还要治肝。

少儿推拿以清胃经，捏挤板门穴，清肝经，揉内关穴，分推腹阴阳，神阙静振法，揉公孙穴，推揉消食穴，推天柱骨配合治疗。方中清胃经可清胃泻火，降气止呕;捏挤板门穴可消食导滞，清热理气;清肝经可清泻肝火，降逆止呕;三种手法配合使用可降逆止呕，理气泻火。佐以揉内关穴、公孙穴调理脾胃气机，和胃降逆;分推腹阴阳、神阙静振法调和脾胃，协调肝之疏泄，脾之运化;推揉消食穴利用脚底反射区，消食导滞;推天柱骨可降逆止呕。全方共奏疏泄肝气，降逆止呕之效。

3.4 腹泻少儿腹泻，除与其“脾常不足”，水湿运化失常有关外，还与惊吓等情志因素导致肝失疏泄，气机郁结，犯脾克胃相关[23]。“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻”[20];“惊泻，粪青如苔，稠若胶黏，不可便止，但镇心抑肝，和脾胃，消乳食，斯为治法”[24]。“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”[25]。“凡遇怒气便作泄泻者，……此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而言”[26]。可见，肝脾不调，肝郁乘脾，脾虚失运，清浊不分，亦可引起腹泻。以情志失调，脘腹胀满，腹痛即泻，便溏不爽，肠鸣矢气等为主要表现。

少儿推拿以补脾经，清肝经，运土入水，捣揉小天心，神阙静振法，分推腹阴阳，推下七节骨，揉龟尾，摩百会配合治疗。方中补脾经可健脾和胃，运化水湿;清肝经可疏调气机，调理脾胃之气;运土入水可健脾利湿，利小便以实大便;补脾经、清肝经、运土入水三种手法配合使用可以疏肝健脾，疏调气机，利湿止泻。佐以捣揉小天心镇惊安神，清热泻火;神阙静振法、分推腹阴阳健脾和胃止泻;推下七节骨、揉龟尾调理气机，涩肠止泻;摩百会提升脾阳，利湿止泻。全方共奏健脾化湿，疏利止泻之效。

“肝常有余”概括了少儿的生理、病理特点和属性，决定了少儿对病邪的反应及病理变化的倾向性。充分认识少儿“肝常有余”这一特点，对于掌握少儿疾病发生、发展的规律以及对少儿疾病的防治和少儿的养生保健都有重要的指导作用。少儿生理上的有余与病理上的有余是密不可分的因果关系，生理上的有余可提高脏腑机能的活动，促进生长和发育，生理上的有余又是在致病因素作用下成为病理上有余的基础。但有余与不足总是相对的，临证时必须明辨。既要注意到肝常有余，性刚易动，发病多实的特点，又要注意到肝阳肝阴有余与不足常结伴同行，还须注意“有余”是肝之功能特点，切不可攻泻太过，更不可妄加克伐，而肝与心、脾、肺、肾的生理、病理关系更是临证时必须把握的[27]。

少儿生理上的脏腑娇嫩，形气未充，从五脏功能表现而言，“心气未充，肺气娇嫩，肝常有余，脾常不足，肾常虚”是一个总体概括，而实际上少儿肝气、肝阳的本质仍是柔弱，肝血、肝阴常显不足，更需固扶，即所谓“固肝体，用肝阳”之意。“有余”与“不足”的相对属性概念，临证必须明辨。少儿许多病症虽责之于肾、脾之虚弱，但与肝之疏泄条达不足也密切相关;肝阳亢盛，肝火上炎，肝阳化风易使肝血、肝阴随之耗损;更有肝阳不足，肝气虚弱之寒凝肝脉证和少儿郁郁寡欢之象。总之，肝之“有余”，不可不细察。

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