输尿管软镜负压鞘在输尿管软镜治疗感染性肾结石患者中的可行性及安全性

林超禄 肖锬 余丰 陈钦棋 罗怀景

【摘要】 目的：探討输尿管软镜负压鞘在输尿管软镜治疗感染性肾结石患者中的可行性及安全性。方法：选取2017年12月-2019年7月本院收治的98例感染性肾结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（49例）和对照组（49例）。其中对照组采用输尿管软镜进行碎石，观察组在对照组基础上采用输尿管软镜负压鞘行输尿管软镜碎石治疗。对比两组手术时间、术中出血量、肾盂内压、住院时间、住院费用、术后结石清除率以及并发症发生率。结果：观察组手术时间、住院时间、术中肾盂内压最小值、肾盂内压最大值和平均肾盂内压均低于对照组（P<0.05）;两组术中出血量以及住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;经手术治疗后，两组一次性清石率均为100%，但观察组术后1个月的结石清除率明显高于对照组（P<0.05），且观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：输尿管软镜负压鞘应用于输尿管软镜治疗感染性肾结石，可缩短手术时间，降低肾盂内压力，提高结石清除率，并降低术后并发症发生率，具有较好的可行性、有效性和安全性。

【关键词】 输尿管软镜 负压鞘 感染性肾结石 可行性 安全性

[Abstract] Objective： To investigate the feasibility and safety of negative pressure sheath under flexible ureteroscope in the treatment of infectious renal calculi. Method： A total of 98 patients with infectious renal calculi who were admitted to the hospital from December 2017 to July 2019 were enrolled as study objects. They were divided into the observation group （49 cases） and the control group （49 cases） by random number table method. The control group was given flexible ureteroscope for lithotripsy， while the observation group underwent flexible ureteroscopic lithotripsy by flexible ureteroscope vacuum sheath on basis of the control group. The operation time， intraoperative blood loss， intrapelvic pressure， hospitalization time， hospitalization cost， postoperative stone clearance rate and incidence of complications were compared between two groups. Result： The operation time， hospitalization time， intraoperative minimum， maximum and average of intrapelvic pressure in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， hospitalization cost between two groups （P>0.05）. After surgery， one-time stone clearance rates in both two groups were 100%， however， the stone clearance rate in the observation group was significantly higher than that in control group after 1 month of surgery （P<0.05）， while the postoperative complication rate of the observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： The application of flexible ureteroscope vacuum sheath in flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of infectious renal calculi can shorten operation time， reduce intrapelvic pressure， increase calculi clearance rate， and reduce incidence of postoperative complications， with good feasibility， effectiveness and safety.

[Key words] Flexible ureteroscope Vacuum sheath Infectious renal calculi Feasibility Safety

First-authors address： Longyan First Hospital， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.002

感染性肾结石除了具有肾结石的临床表现外，还具有生长快、常呈大鹿角状结石等特点，极易引起肾脏及周边组织感染，导致多种感染并发症的出现进而损害肾脏功能，严重者还会出现脓肾，不利于患者预后[1-2]。近年来，输尿管软镜技术因其具有手术创伤小、安全、有效、术后恢复快等优势在临床肾结石及泌尿系结石治疗中的得到了广泛应用，成为临床肾结石治疗的重要手术方式[3]。然而，经输尿管软镜手术击碎结石后，仍会有部分结石碎片残留，不能完全取出。且术中采用网篮取出残石耗时较长，清除不彻底，容易引发尿路感染，导致结石再次复发。因此，积极寻求提高结石清除率、缩短手术时间且安全性高的方法对于感染性肾结石的治疗与预后具有重要临床意义。文献[4-5]报道，输尿管软镜手术中应用负压技术能明显提高结石的排除率，较少术后并发症。因此，本科基于以上理念尝试将输尿管软镜负压鞘应用于输尿管软镜治疗感染性肾结石，取得了良好的治疗效果，且安全性较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月-2019年7月本院收治的98例感染性肾结石患者作为研究对象。纳入标准：均符合感染性肾结石的诊断标准[6]，并结合B超、腹部平片、静脉肾盂造影或CT等影像学检查结果确诊为单侧的单发肾结石;术后行尿结石成分分析，确认为感染性肾结石;结石直径2～3 cm;术前均积极控制感染3～5 d。排除标准：严重肾积水;合并全身免疫性疾病和先天性心脏病;严重肝肾功能异常、恶性肿瘤;存在手术禁忌证、不耐受手术;取截石位困难。采用随机数字表法将患者分成观察组和对照组，每组49例。本研究经本院医学伦理委员会审批同意，患者均知晓且愿意参与此次研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者均于术前安置双J管扩张患侧输尿管，在手术开始前30 min使用抗生素。经气管内麻醉后先用硬镜将双J管取出，插入斑马导丝至肾盂并留置，沿着导丝置入软镜通道鞘，通道鞘直视下进输尿管软镜。寻找到结石后，经软镜工作通道插入200 ?m钬激光光纤，对准并以“蚕食”式击碎结石至直径2 mm以下，击碎后以网篮取出残留的较大结石碎块。术中采用注射器注水法，以脉冲注水来保证手术视野清晰、不影响手术操作。术毕退出输尿管软镜，留置6F双J管一条至术后4～6周。

1.2.2 观察组 所用输尿管负压鞘为双腔软镜导引鞘，主要由负压吸引器、扩张管和中空的鞘管组成，配置有负压吸引泵与压力监护仪。对患者实施腰硬联合麻醉成功后，取截石位，连接影像系统，并经尿道置入输尿管镜，在输尿管硬镜辅助下经尿道逆行留置Cook12/14Fr输尿管软镜负压鞘;若输尿管狭窄无法置入输尿管软镜负压鞘，则使用输尿管球囊在X线监测下扩张输尿管狭窄后再置入。观察组手术操作在对照组基础上增加输尿管负压鞘进行负压吸引操作，在完成对照组狄激光碎石操作后，于外端连接负压泵，调整负压为0.01 MPa，监测并合理控制肾盂内压力，启动输尿管负压鞘将残石碎片、冲洗液和脓苔等一并吸引排出。术毕退出输尿管软镜，留置6F双J管一条至术后4～6周。

两组均在术毕后观察患者的生命体征，于术后第1天复查血常规、肾功能、腹部平片等。

1.2.3 术后随访 两组患者术后均通过电话及门诊检查进行随访1个月，术后1个月到门诊复查结石残留情况，决定是否需要再次治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 分别对两组手术时间、术中出血量、肾盂内压进行记录，并统计住院时间和住院费用，其中肾盂内压值主要通过输尿管负压吸引鞘外接的压力传感器和监护仪进行监测。

1.3.2 结石清除情况 对患者手术完成后的一次性清石率以及术后1周和1个月的结石清除情况进行统计，结石清除标准为：经腹部平片显示没有结石残留或残留结石直径≤3 mm则认定为结石清除干净[7]。

1.3.3 并发症 分别记录两组术后随访期间并發症发生例数，并计算并发症发生率，常见术后并发症包括发热、血尿、输尿管水肿、尿外渗等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组患者中男33例，女16例;年龄22～65岁，平均（42.54±4.89）岁;平均体质指数（26.13±2.14）kg/m2;平均结石直径（1.73±0.52）cm;肾结石位置：左侧29例，右侧20例;肾上盏18例，肾中盏15例，肾下盏16例。对照组患者中男31例，女18例;年龄23～67岁，平均（43.16±4.27）岁;平均体质指数（26.74±2.58）kg/m2;平均结石直径（1.69±0.48）cm;肾结石位置;左侧32例，右侧17例;肾上盏16例，肾中盏13例，肾下盏20例。两组一般数据资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、住院时间、术中肾盂内压最小值、肾盂内压最大值和平均肾盂内压均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术中出血量以及住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

2.3 两组结石清除率比较 经手术治疗后，两组一次性清石率均为100%，但观察组术后1个月清石率明显高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.009，P=0.045），见表4。

3 讨论

感染性肾结石是临床上肾结石的一种病型，其结石往往呈鹿角状且比较复杂，同时由于含有感染源容易使患者出现尿路感染、并发全身感染等并发症，处理风险和难度均相对较高，但若不能及时治疗会严重损害肾功能导致肾功能衰竭等，威胁着患者的生命健康和生活质量[8]。并且，由于感染性肾结石经碎石术后仍可能会有少量直径小于3 mm的结石碎片残留，其残石在短时间内快速变大，可造成尿路感染复发，还导致治疗难度增加[9]。因此，对于感染性肾结石的治疗应以解除梗阻、通畅引流、保护肾功能、尽可能排净残石为主要处理原则[10]。对于碎石手术的选择，国内外文献报道认为，输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗结石直径小于3 cm的肾结石具有较为相似的结石清除率，但输尿管软镜的手术风险和术后并发症明显低于经皮肾镜碎石术，安全性更高，因而被认为是治疗小于3 cm肾结石的首选治疗方案[11-12]。桂志明等[13]研究得出，输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段结石能达到和经皮肾镜取石术相同的治疗效果，并且输尿管软镜碎石术治疗的术中出血量、住院天数以及住院费用更低。鲁成军等[14]也得出了类似的结论，其研究认为输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗复杂性输尿管上段结石均能有效减少术中创伤，缩短手术时间并加快术后康复进程，还能减少术后并发症的发生风险。

本研究中，观察组手术时间、住院时间、术中肾盂内压最小值、肾盂内压最大值和平均肾盂内压均明显低于对照组（P<0.05），两组术中出血量以及住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均采用输尿管软镜镜体纤细，且可进行弯曲性操作，灵活性高、可控性好，手术操作属于微创手术，术中出血量较少且创伤小，利于术后恢复，且患者术后最快1 d就可拔除尿管尽快出院，减少了患者住院时间和住院费用。其中观察组术中采用钬激光光纤“蚕食”式碎石可将结石充分粉末化，并利用输尿管软镜负压鞘给予负压吸引残石，可达到边碎石边吸引，有效完全清理碎石，并避免了使用网篮取出残石，进而缩短了手术时间[15]。本研究所用的输尿管软镜负压鞘为双腔软镜导引鞘，鞘壁带有导入输尿管软镜等器械的通道和测量肾内压力副通道，吸引接口与负压吸引泵相连接，不仅能抽出肾集合系统内的灌注液体而将低肾内压，还可实时监测肾内压力变化，防止肾盂内液体返流入血;同时，负压吸引鞘放置位置合理，还可降低术中肾内灌洗压力，扩展镜下视野，进一步提升软镜末端活动度。并且软镜碎石术中手术操作人员可调整负压大小、灌注流量及压力进而维持肾内压力在安全范围内，进而保证了手术的安全性[16]。

本研究结果显示，两组一次性清石率均为100%，但观察组术后1个月清石率明显高于对照组（P<0.05）。这主要是由于观察组术中采用输尿管软镜负压鞘排除残石更彻底，缩短手术时间的同时提高了结石排出的效率，减少了术后结石再形成与复发。两组术后仍有少数患者出现>3 mm的结石残留，分析其原因可能如下：（1）结石的易碎性。已有研究表明，结石的易碎性与钬激光碎石效率、结石的硬度及脆性有重要关系[17]。其中结石的易碎性与钬激光碎石效率和脆性呈正相关，与结石的硬度呈明显负相关。而结石的脆性主要取决于结石的成分，草酸盐结石、尿酸盐结石质地坚硬，多呈不规则形状，质地坚硬的结石不仅使碎石的难度增加，而且结石容易移位到肾盂肾盏，造成结石残留[18]。（2）术中出血及血凝块覆盖包裹结石，易造成视野模糊而影响碎石[19]。建议术中应采取尽量缩短输尿管软硬镜更换时间等措施以减少术中出血和血能快形成概率。（3）饮用水质原因。居民术后若长期饮用当地含较多碳酸钙成分的地下水，加上平时甚少运动，导致沙状等小径结石的再形成，进而造成复查时出现结石碎片[20]。

另外，本研究中观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），两组术后均未发生感染性休克、肾周脓肿、败血症等严重并发症。这可能与观察组采用输尿管软镜负压鞘进行负压吸引而排净残石有关。其中观察组术后1例出现术后感染，对照组出现4例术后感染，主要表现为畏寒、发热，心率加快，经抗感染和激素沖击治疗后，症状明显减轻并消失。笔者建议可在术前控制尿路感染，尽量将碎石时间控制在60 min以内，合理控制肾盂压力，术后加强消炎处理，以此降低术后感染的发生率。

综上所述，输尿管软镜负压鞘应用于输尿管软镜治疗感染性肾结石，可缩短手术时间、降低肾盂内压力，提高结石清除率，并降低术后并发症发生率，具有较好的可行性、有效性和安全性。

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（收稿日期：2019-09-30） （本文编辑：程旭然）