前后联合入路双钢板内固定术对胫骨平台骨折患者Rasmussen评分、ROM及感染发生率的影响

朱寅 徐兴明 沈为苟 吴健强 吴骏

【摘要】 目的：探讨前后联合入路双钢板内固定术对胫骨平台骨折患者Rasmussen评分、ROM及感染发生率的影响。方法：选取2014年3月-2018年12月本院收治的40例胫骨平台骨折患者为研究对象。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组20例。对照组采用膝正中切口入路内固定治疗，观察组采用前后联合入路双钢板内固定术治疗。比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间，膝关节优良率、膝关节活动度（ROM）以及反复起坐实验（CRT）时间;同时记录两组术后感染的发生情况。结果：观察组患者手术时间长于对照组，骨折愈合时间短于对照组（P<0.05）;两组术中出血量以及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组患者膝关节优良率90.00%明显高于对照组的55.00%（P<0.05）;观察组患者ROM明显大于对照组，CRT时间明显短于对照组（P<0.05）;对照组患者术后感染率为5.00%，观察组患者术后感染率為15.00%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用前后联合入路双钢板内固定术治疗胫骨平台骨折患者，临床效果明确，关节功能恢复好，但需要避免发生术后感染。

【关键词】 胫骨平台骨折 前后联合入路 膝关节功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anterior and posterior combined double plate internal fixation on Rasmussen score， ROM and infection rate of tibial plateau fracture. Method： A total of 40 patients with tibial plateau fracture admitted to our hospital from March 2014 to December 2018 were selected as the study objects. The patients were divided into control group and observation group by random number table method， with 20 cases in each group. The control group was treated with medial knee incision internal fixation， while the observation group was treated with anterior and posterior combined double plate internal fixation. Intraoperative blood loss， operative time， hospital stay， fracture healing time， excellent and good rate of knee joint， knee joint range of motion （ROM） and time of chair rising test （CRT） were compared between the two groups， the incidence of postoperative infection was also recorded and compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the fracture healing time was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in intraoperative bleeding and hospital stay （P>0.05）. The excellent and good knee rate of the observation group was 90.00%， higher than 55.00% of the control group （P<0.05）. ROM in the observation group was significantly larger than that in the control group， and CRT time was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The postoperative infection rate was 5.00% in the control group and 15.00% in the observation group， with no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The treatment of tibial plateau fracture with anterior and posterior combined double-plate internal fixation has clear clinical effect， better recovery of joint function， however， postoperative infection should be avoided.

[Key words] Tibial plateau fracture Anterior and posterior combined approach Knee joint function

First-authors address： Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Suzhou Hospital， Suzhou 215000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.004

胫骨平台骨折是临床常见的骨折类型之一，胫骨平台骨折往往由于高能损伤引起[1-2]。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤[3-4]。Schatzker将胫骨平台骨折分为六种类型，其中Schatzker Ⅴ、Ⅵ型为复杂型胫骨平台骨折。手术治疗是目前临床公认的最具有治疗效果的治疗方式[5]。但采取何种手术入路方式一直备受学者们的争议。手术的目的是为了更好地恢复患者的关节功能。以往临床对于胫骨平台骨折的手术治疗基本采用膝关节正中切口，虽然临床效果确切，但胫骨前软组织少，血运差，同时前正中切口的手术视野也相对局限，诸多缺点使得学者们对胫骨平台骨折手术入路问题的研究更加关注[6-7]。本研究采用前后联合入路双钢板内固定术治疗胫骨平台骨折患者，观察其运用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2018年12月本院收治的40例胫骨平台骨折患者为研究对象。（1）纳入标准：①年龄≥18岁;②均因外伤导致胫骨平台骨折;③无手术禁忌证且于本院进行手术治疗。（2）排除标准：①合并精神、神经类疾病，认知沟通障碍者;②合并肝心脑肾等重要器官器质性病变或功能不全者;③合并骨结核、骨肿瘤者;④存在麻醉药物过敏史者;⑤存在呼吸系统或循环系统疾病者。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组20例。患者自愿参与本研究且签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用膝正中切口手术入路，采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带，术中保持患肢屈曲。全皮下层潜行分离，显露骨折端，对骨折所致的血肿以及骨折机化组织进行清除，运用撬拔以及牵引等方法将骨折进行间接复位，然后进行解剖复位，加压后以克氏针临时固定。然后采用C型臂X光机进行透视，检查复位情况，看是否复位良好，若复位良好，则以钢板固定。根据骨折的实际情况采用T型或L型钢板将骨干与外髁进行连接，最后螺丝固定。

1.2.2 观察组 患者采用前后联合入路双钢板内固定术进行骨折固定治疗，采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带，术中保持患肢屈曲。前侧入路切口近端沿关节间线近侧向前绕过Gerdy结节后沿胫骨结节外侧延伸至外上髁。显露胫骨外侧髁，横向切开半月板下冠状韧带。清除血肿以及骨折机化组织，运用撬拔以及牵引等方法将骨折进行间接复位，然后进行解剖复位，钢板固定。后侧切口需与前侧切口皮肤距离大于7 cm，切口位于半腱肌后缘，沿腓肠肌与半腱肌的内侧头肌肉间隙进入，向外侧牵开腓肠肌内侧头以及其外侧深面的胫神经与腘窝血管，同时注意对大隐静脉以及隐神经进行保护，向内牵开半腱肌。切开半膜肌在后关节囊上的附着，骨膜下剥离，显露骨折块，横行切开关节囊，牵开内侧半月板，显露胫骨平台后内侧关节面，将骨折块远端精确复位，关节面即可复位。采用C型臂X光机进行透视，检查复位情况，看是否复位良好，若复位良好，则以钢板固定。根据骨折的实际情况采用T型或L型钢板将骨干与外髁进行连接，最后螺丝固定。

1.2.3 术后治疗 术后两组患者均常规放置引流管，24～72 h内拔除，常规抗感染治疗，低分子肝素预防患者下肢静脉血栓形成。根据患者的恢复情况酌情为患者制定功能锻炼计划。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间以及骨折愈合时间。（2）比较两组患者膝关节优良率，以Rasmussen膝关节功能评分标准对膝关节优良率进行评价。评分27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，≤9分为差[8]。优良=优+良。（3）比较两组膝关节活动度（ROM），膝关节屈曲0°～130°。（4）比较两组反复坐起实验（CRT）时间，测试方法为受试者从40 cm的椅子上连续快速站起坐下5次，记录完成动作的时间。（5）比较两组患者术后膝关节感染发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、文化程度、ASA分级、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较 观察组患者手术时间长于对照组组，骨折愈合时间短于对照组（P<0.05）;两组术中出血量以及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者膝关节优良率比较 观察组患者膝关节功能优良率为90.00%明显高于对照组的55.00%（字2=6.144，P=0.013），见表3。

2.4 两组患者ROM及CRT时间比较 观察组患者ROM明显大于对照组，CRT时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组术后膝关节感染发生情况比较 对照组患者出现1例术后感染，感染率为5.00%，观察组患者出现2例浅表感染，1例深部感染，感染率为15.00%，两组感染发生率比较，差异无统计学意义（字2=1.111，P=0.292）。

3 讨论

胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。Schatzker将胫骨平台骨折分为6型。其中较为复杂的胫骨平台骨折为Schatzker Ⅴ型及Schatzker Ⅵ型，Schatzker Ⅴ型即包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折;Schatzker Ⅵ型即为同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位[9]。此两种类型的胫骨平台骨折大多由高能量创伤所导致，骨折往往累及关节面、胫骨干以及整个胫骨平台干骺端，且不稳定[10-11]。因此必须进行手术治疗，以达到解剖复位，内固定以及早期功能锻炼的治疗目的。

以往临床对于胫骨平台骨折的手术治疗基本采用膝关节正中切口。对于胫骨平台骨折患者采用膝关节前正中切口入路，可使得大部分患者的骨折关节面获得良好的复位并维持关节的稳定性，然后对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的复杂型胫骨平台骨折，若采用前正中切口进行手术入路，往往在手术视野上无法使医务人员对骨折情况有更加直观全面的了解，因而导致部分患者手术过程中无法对骨折部位进行完全的解剖学复位，在一定程度上影响了患者的治疗效果[12-13]。此外，在人体结构上，人体胫骨近端软组织覆盖条件相对其他部位较差，若对后髁受累的胫骨平台骨折患者进行强迫复位，必然会导致患者因周围肌肉组织以及其他软组织被剥离而加大手术切口感染、局部组织坏死以及骨折不愈合等情况的发生，同时对周围血运也会造成巨大的影响[14-15]。

前后侧联合入路治疗胫骨平台骨折是1994年临床所提出，而后在临床实践中得以广泛运用[16]。前后侧联合入路可有效避开患者胫骨前软组织覆盖匮乏区域以及缺血区域，前后两个切口之间保持7 cm以上的皮肤桥，可有效避免软组织的缺血坏死[17]。同时前后侧入路可扩大医务人员的手术视野，更加直观地了解患者骨折处的情况，前外侧切口充分暴露外侧胫骨平台且外侧有较丰富的肌肉组织可以较好的覆盖钢板，而内侧柱由于较表浅易暴露，因此后内侧小切口可获得直视下的骨折复位。此外，既往研究结果也表明，前后侧双入路切口治疗复杂型胫骨平台骨折患者的临床效果更加显著[18-19]。

在本研究中，观察组患者采取前后侧双切口入路进行手术治疗，而对照组采用前正中切口入路。本研究结果显示，观察组患者治疗后膝关节功能优良率明显高于对照组（P<0.05），同时，治疗后观察组无论是在膝关节主动活动度还是在反复坐起实验时间等各项指标上均要优于对照组（P<0.05），这提示前后侧双切口联合入路治疗效果明确，同时也与既往文献[20]研究结果相符合。此外，在本研究中，两组术后感染情况无明显差异，提示双侧入路手术安全性可靠[21]。

综上所述，采用前后联合入路双钢板内固定术治疗胫骨平台骨折患者，其临床效果明确，关节功能恢复好，但需要避免发生术后感染。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文编辑：张爽）