双侧开颅去骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的疗效及对GCS评分的影响

陈习

（江苏省睢宁县人民医院神经外科，江苏 徐州 221200）

颅脑损伤是神经外科常见病之一，是头部直接或间接遭受暴力致使颅脑组织损害所致，按格拉斯哥昏迷积分法，伤后昏迷超过6 h或再次昏迷属于重型颅脑损伤，临床治疗应以紧急救治、清创、抗感染、纠正休克、手术为主要原则[1]。目前，开颅去骨瓣减压术是目前临床治疗该病的常见手术，包括单侧、双侧两种形式，临床对于两种术式的疗效存在较多争议。为此，我院选入2016年7月-2018年7月收治的68例重型路脑损伤患者设定研究对象，观察双侧开颅去骨瓣减压术的效果，现作以如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床资料采集我院2016年7月-2018年7月神经外科诊治的68例重型颅脑损伤患者，选入标准：经脑CT检查确诊，依据《神经外科学》[2]符合重型颅脑损伤诊断标准，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）均为3分-8分，符合手术指征，自愿参加研究，签订同意书。排除标准：手术禁忌、麻醉过敏、急诊手术、合并胸腹部重症外伤、严重系统性病症等患者。分2组，观察组34例，男女比例18:16，年龄25岁-74岁，平均（55.63±10.24）岁，损伤原因：交通伤、暴力伤、坠落伤、其他各占10例、8例、9例、7例；对照组34例，男女比例14:20，年龄28岁-71岁，平均（52.36±10.14）岁，损伤原因：交通伤、暴力伤、坠落伤、其他各占9例、10例、11例、4例；对比两组一般资料未显示统计差异（P＞0.05），具有比较性。

1.2 方法 对照组施予单侧开颅去骨瓣减压术：在颧弓上耳屏前1 cm，耳廓后上方延伸至顶骨中线旁1 cm标记手术切口，再向前延伸至发际线内。在顶部成形骨瓣旁的中线矢状窦2 cm-3 cm深部咬除蝶骨嵴直至蝶骨隣部下缘的颅骨中部窝底。从骨窗中部切开硬膜，呈四周放射状切开，清除血肿、坏死组织，引流管置于硬膜下，开颅术毕后，按患者需求实施气管切开术，术后早期予以脑保护治疗，并采取亚低温疗法，稳定颅内压。观察组施予双侧去骨瓣减压术：取仰卧位，头高于足，气管插管全麻，在额颞顶部发际线内选择切口位置，切口作弧形，在颧弓上耳屏前1 cm，向后延伸，越过耳后，再上至顶骨结节的矢状线选择切口双侧起点，由前至下翻转肌皮瓣，充分露出颅骨额颞顶，骨窗前移至额极，后延至乳突，中部正处中线矢状窦旁切开2 cm-3 cm，同样的方法做对侧切口，充分露出前中颅底窝，清除血肿、坏死组织，术后留置引流管，缝合硬下膜，再缝合帽状腱膜层，关颅，术毕。

1.3 观察指标 与评定标准观察两组颅内压、昏迷、并发症及预后情况。昏迷程度采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评估，从睁眼、语言、肢体运动等方面评价，总分0分-15分，＜8分：严重昏迷，9分-11分：中度昏迷，12分-14分：轻度昏迷，15分：正常意识，昏迷程度随评分增加而加重[2,3]。预后依据GCS评分分为5级评定，I级：死亡；II级：植物状态，最小反应；III级：重度残疾，清醒意识，无法自理生活；IV级：轻度残疾，独立生活，工作需保护；V级：轻微缺血，生活、工作均正常[4]。

表1 颅内压、昏迷程度比较（Mean±SD）

表2 并发症比较［n（%）］

表3 预后情况比较［n（%）］

1.4 统计分析 本研究数据一致采用SPSS 21.0软件计算，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内压、昏迷程度 相比对照组，观察组术后1周的颅内压更低，且GCS评分更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 并发症 相比对照组29.41%，观察组术后并发症几率8.82%更低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 预后情况 相比对照组52.94%，观察组术后V级所占比70.59%更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

与正常人颅内压相比，重型颅脑损伤患者要高出3倍-4倍，颅内压升高，可降低脑灌注压，减少脑血流，致使脑供血缺少，引起缺血缺氧性脑病，易诱发脑出血、脑溢血等疾病，严重可致死，故治疗的关键在于降低颅内压[5,6]。在本次研究中，我院对收治的重症颅脑损伤患者实施双侧开颅去骨瓣减压术治疗，结果显示：观察组术后1周的颅内压（10.26±0.95）mmHg相比对照组低，且GCS（16.02±2.36）分相比对照组高；观察组术后V级所占比70.59%相比对照组52.94%更高；这与李金亮[7]研究结果相似，提示双侧开颅去骨瓣减压术能降低患者颅内压，减轻昏迷，修复脑神经，提高预后水平。分析原因可能为：单侧骨瓣减压术虽能降低颅内压，清除血肿，但术中极易引起脑急性膨出，造成减压不足，而使得脑组织长时间被压迫，继而增加脑疝危险性，术后存在各种并发症，降低预后效果[7,8]。另外，单侧减压术易促使血管扩张，增加血流量，对脑组织造成二次伤害，影响手术效果及预后。然而，双侧开颅去骨瓣减压术是基于开颅减压术改良而来，按照脑组织两侧实际损伤、水肿、压迫情况，进行双侧骨瓣减压，能防止脑中位线移位，将脑组织两侧颅内压的差值尽量消除，以缓解脑干压迫症状[9]。另外，该术式能使骨窗扩大，充分露出额叶、颞叶、顶叶、颅前窝等组织，将颅内血肿、挫裂区坏死组织充分清除，彻底止血，充分减压，有效控制颅内压，使得水肿脑组织能均衡移位至两侧骨窗，减小脑干扭曲、压迫，保护脑干功能，修复神经功能，促进预后。另外，该手术能有效减少脑血管压力，减小缺血引起的再灌注损害，恢复脑部血流正常供给，缓解因脑缺氧造成的脑循环障碍、脑代谢酸中毒等病理变化，从而提高手术疗效，降低术后并发症风险。本研究显示：观察组术后并发症几率8.82%相比对照组29.41%更低；进一步证实双侧开颅去骨瓣减压术能降低重型颅脑损伤患者术后并发症风险，有利于预后。受样本量、时间等条件限制，关于术后神经功能状态评价，还需进一步展开研究。

总结上文，重型颅脑损伤应用双侧开颅去骨瓣减压术治疗的效果显著，既能降低颅内压，缓解昏迷程度，有利于患者意识恢复，还能减少术后并发症发生，改善预后，值得推广。