探讨急诊多发伤患者发生创伤性凝血病的危险因素及预后的影响因素

周君，钱何布，刘云，金东林

（南通大学附属吴江医院急诊科，江苏 苏州 215200）

急诊多发伤患者代谢与生理功能处于严重失调、紊乱状态，易出现TC、低体温、酸中毒、死亡等情况[1]。TC是急性多发伤患者的早期主要死亡因素，尽早诊断和实施有效治疗凝血病，是成功救治严重多发伤患者的关键所在[2,3]。本研究旨在分析急诊多发伤患者发生TC的危险因素及其预后的影响因素。具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月-2018年5月就诊于我院的64例急诊多发伤患者，按是否合并TC分为两组，其中合并TC组20例，男12例，女8例；年龄20岁-83岁，平均年龄（42.10±12.98）岁；坠落伤2例，交通事故伤17例，其他1例。未合并TC组44例，男25例，女19例；年龄21岁-84岁，平均年龄（42.08±12.94）岁；坠落伤4例，交通事故伤39例，其他1例。

1.2 方法 收集、统计入组患者的基本资料，包括性别、年龄、损伤严重程度评分（ISS）评分、红细胞压积（Hct）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（Plt）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分≤6分、APACHE II评分、休克指数（SI）≥1、碱缺失≥6、多器官功能障碍综合征（MODS）、低体温、重型颅脑损伤（STBI）、死亡等发生情况。并分析死亡与存活患者之间上述指标的差异，以分析TC预后的影响因素。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据统计分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TC发生危险因素 （1）单因素与预后分析：两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），合并TC组ISS评分、GCS评分≤6分、APACHE II评分、SI≥1、碱缺失≥6、低体温、STBI、死亡比例高于未合并TC组，Hct、Hb、Plt、MODS低于未合并TC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。（2）多因素分析：碱缺失≥6、低体温、STBI、GCS评分≤6分是TC发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.2 TC预后影响因素 （1）单因素分析：死亡组年龄≤23岁、男、ISS评分、GCS评分≤6分、APACHE II评分、SI≥1、碱缺失≥6、低体温、STBI、MODS比例高于未合并TC组，Hct、Hb、Plt低于未合并TC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。（2）多因素分析：年龄≤23岁、MODS、STBI、GCS评分≤6分是TC预后的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表1 TC危险因素单因素与预后分析

表2 TC危险因素多因素分析

表3 TC预后影响因素单因素分析

表4 TC预后影响因素多因素分析

3 讨论

急性多发伤病情复杂且危重、发展快，部分患者可在伤后数分钟内因心脏、脑干损伤和窒息、内脏出血等而死亡。因急性多发伤患者全身生理功能紊乱，导致患者处于严重应激状态，降低机体抵抗力，易发生休克、感染，救治难度较大且患者预后差，护理相对复杂，致使致残率与病死率居高不下[4,5]。TC是急性多发伤常见并发症之一，主要临床特征为凝血功能障碍，其可增加患者出血量，使休克的程度进一步加重，延长组织低灌注缺氧时间，增加患者死亡风险，是创伤后死亡的重要影响因素[6]。

本研究结果显示，TC与STBI、低体温、碱缺失、昏迷程度有关；年龄、多器官功能障碍综合征、STBI、昏迷程度有关与患者预后密切相关。多发伤患者易因大量失血，出现低灌注、低血容量而诱发低体温。而低体温对机体影响非常大，会减慢机体酶反应过程，降低代谢需求，并可引起机体细胞代谢障碍，影响机体酶活性；此外，低体温可致交感神经系统兴奋，升高血压，收缩外周血管，致使血管内的液体转移至组织间隙，减少血浆中纤维蛋白原外渗，提高血浆中沉淀纤维蛋白原水平、增强纤维原溶解、增高血液粘稠度，对机体凝血激活途径进行抑制，进而引起凝血功能障碍，增加TC发生风险[7]。颅脑损伤后会释放组织因子，而使凝血过程启动，促进血栓形成引起脑供血不足或外伤性脑梗死，对神经功能造成不良影响，且过度的高凝状态可消耗机体凝血因子，使机体处于低凝状态，易因再出血而发生TC。酸中毒可抑制凝血酶形成过程，促进纤维蛋白原的降解，可使凝血因子Ca2+结合位点的亲合力下降，而降低凝血因子及其复合物的活性，进而引起凝血功能障碍，诱发TC。相关研究表明，颅脑损伤会破坏血脑屏障，致使大量促凝血酶原激酶释放到外周循环系统中，使凝血系统被激活，大量消耗凝血因子，而引起凝血功能紊乱[8]。同时，年龄越大的患者其耐受脑实质机械性损伤性更低，出现后遗症、并发症的几率更大，易增加病死率。

综上所述，TC与STBI、低体温、碱缺失、昏迷程度有关；年龄、多器官功能障碍综合征、STBI、昏迷程度有关与患者预后密切相关。