药物诱导睡眠内镜观察阻塞性睡眠呼吸障碍疾病患者上气道状态应用现状*

2019-01-15丁柳许辉杰

听力学及言语疾病杂志 2019年6期

丁柳许辉杰

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见疾病，外科手术是其重要的治疗手段之一，而术前对上气道阻塞平面和塌陷方式的确定，对手术方式的选择及术后疗效至关重要。药物诱导睡眠内镜检查(drug-induced sleep endoscopy，DISE)是有效的检查方式之一，该检查于1991年由Croft和Pringle率先开展，通过给予患者镇静药物使患者处于“睡眠状态”，使用纤维鼻咽镜观察患者“睡眠”状态下上气道塌陷情况。以往采用的Müller试验是在患者清醒状态下操作，会受到神经反射和肌肉代偿作用的影响，不能准确反映睡眠状态下的上气道情况，特别是舌咽平面，由于颏舌肌代偿收缩，无法观察到舌根松弛后坠的现象，咽侧壁塌陷也难以被发现[1]。而DISE检查可以观察到睡眠状态下上气道的状态，因此该检查已得到越来越多学者的重视，本文就DISE检查在阻塞性睡眠呼吸障碍性疾病的研究现状及应用进行综述。

1 DISE操作方法

既往文献描述的DISE检查方法相似[2～5]，基本操作过程如下：患者检查前需禁食水6小时，取仰卧位，建立静脉通道，并进行心电、血氧及脑电双频指数监测，静脉给予药物麻醉，在患者入睡前[4]或进入睡眠状态后[3]将与摄像头相连的鼻咽喉镜放入检查侧鼻腔，开始从鼻咽部至喉部观察打鼾时咽部组织的振动及塌陷。麻醉的深度至关重要，麻醉状态如果较深，药物诱导下的睡眠与自然睡眠的差别较大，一般使用脑电双频谱指数测量仪检测脑电双频指数(bispectral index，BIS)来监测麻醉深度，有文献推荐[6]适合的BIS范围为小于60。如果要观察鼾声来源的话，有学者[3]建议BIS范围在65～75。

2 常用的诱导药物

镇静剂在DISE检查中必不可缺，目前在DISE检查中应用的镇静药物主要有以下几种：

2.1异丙酚异丙酚是一种中枢神经系统抑制剂，能在下丘脑区直接激活GABA-A受体，其主要优点是半衰期短，起效和苏醒迅速，后遗症少，因此目前在DISE检查中应用较多。用异丙酚镇静的过程中，脑电图分析显示慢波睡眠的感应和自然非快速眼动睡眠的感应相似，但是来源于不同区域的脑皮质。因此，异丙酚镇静的原理与自然睡眠是不同的[7]。异丙酚有一定的肌松作用，有研究[8]表明异丙酚的浓度升高可直接导致上气道塌陷，并能降低颏舌肌的肌张力，故在使用时应注意不要过量。DISE检查中应使用靶控输液[9](target controlled infusion，TCI)，可应用剂量为1.5 mg/kg[10]。如果TCI系统不可用，则可以使用标准泵系统，先使起始靶浓度达到1.5～3.0 μg/ml；然后每次增加0.2～0.5 μg/ml，直到镇静水平达到合适的观察层面[7]。

2.2右美托咪定右美托咪定是一种新型高选择性的α-2肾上腺素能受体激动剂，增强迷走神经兴奋性，可以产生一种与正常睡眠相似的、可唤醒的镇静效果，且几乎不会造成呼吸抑制[11]。与异丙酚和咪达唑仑相比，右美托咪定能更接近自然睡眠，即使是在麻醉剂量增加的情况下，对上气道肌肉松弛的影响也很小。右美托咪定可以使用TCI，可应用剂量为0.3～0.7 μg·kg-1·h-1[12]。该药快速给药后可诱发心动过缓，因此，应注意控制给药的速度。应用右美托咪定后因为能即唤即醒，对呼吸无明显抑制的优点得到了越来越广泛的应用，但有文献[5,13]指出，因为其即唤即醒的特征，置入喉镜或检查过程中反复进退喉镜及前移下颌等动作容易刺激患者导致其醒来，可能会干扰睡眠和鼾声的连续稳定性，故建议将其与丙泊酚等药物联合应用。可通过微量泵经静脉先予以右美托咪定0.8 μg/kg，泵完后再以0.4 μg·kg-1·h-1的速度持续泵入；异丙酚则等患者进入睡眠状态并出现稳定的鼾声时，通过TCI泵入，浓度为1 μg/ml。

2.3咪达唑仑咪达唑仑又称咪唑安定，是一种氨基丁酸A(GABA-A)受体激动剂，可以作为抗惊厥药，也有松弛肌肉的作用[14]。它是最初应用于DISE检查的镇静剂之一，其价格便宜，但半衰期较异丙酚长，所以起效和苏醒相对较慢。它在镇静过程中，患者大部分的时间都处于稳定的非快速眼动睡眠1和2的阶段。咪达唑仑可静脉注射，应用剂量为0.05 mg/kg[12]，或者0.07 mg/kg，如镇静效果不满意，可再给予1～2.5 mg，每例患者极限用量为7.5 mg[10]。

2.4其他药物除了上述麻醉药物，还有苯二氮卓类，例如地西泮也曾应用于DISE检查。地西泮是最初应用于DISE检查的药物之一，该药有肌肉松弛的作用，且其半衰期较其他药物较长，因此目前应用较少[6]。另外，也有少量关于瑞芬太尼与丙泊酚联合应用的报道[15]，其中瑞芬太尼浓度为1.5 ng/ml，丙泊酚的起始浓度为1.0 μg/ml，随后每五分钟增加0.1 μg/ml。

3 药物诱导睡眠内镜检查的观察内容

DISE的观察内容主要包括上气道塌陷阻塞情况和鼾声来源。

3.1上气道塌陷阻塞情况的观察 DISE检查可直接观察上气道塌陷阻塞情况，为治疗方式的选择提供直接依据。以往文献报导采用不同的分类方法对上气道情况进行评估，目前，最常用的分类方法主要是Pringle和Croft[16]、VOTE[17]、NOHL[18]和Bachar[19]，应用最多的是VOTE分类法，即velum(软腭)，oropharynx lateral walls(咽侧壁)，tongue base(舌根)，epiglottis(会厌)的缩写，该分类最早由Kezirian等在2011年提出，主要评估阻塞部位、塌陷类型和塌陷程度。阻塞部位主要包括腭咽(包括软腭、悬雍垂及该部位的咽侧壁组织)、咽侧壁(包括腭扁桃体和咽侧壁)、舌根和会厌四个部位；塌陷类型可以分为前后(软腭向后塌陷)、左右(咽侧壁向内塌陷)和向心性(咽侧壁和软腭向内塌陷)塌陷，会厌可出现前后的脱垂或者左右折叠塌陷；塌陷程度分为无塌陷、部分塌陷和全部塌陷。也有研究[20]将VOTE分类的塌陷程度进行评分。

3.2鼾声来源的观察单纯鼾症及轻度OSAHS患者上气道狭窄程度不明显，通常因打鼾前来就诊。DISE是判断鼾声来源的唯一方法，它可以观察打鼾时上气道软组织振动部位和振动方式，从而为治疗方法的选择提供依据。目前发现鼾声主要来源于以下四个部位的振动：软腭、咽侧壁、会厌和舌根，最常见的振动部位为软腭，其次为咽侧壁[5]。有文献报导[21]DISE可观察到鼾声来源于下列几种形式：单纯软腭的振动或伴有会厌和/或舌根的轻微振动、软腭与咽侧壁联合振动或伴有会厌和/或舌根的轻微振动、单纯咽侧壁振动、单纯会厌的短暂振动及可以听到鼾声但是观察不到任何组织的明显振动等。

4 DISE检查对OSAHS治疗的意义

DISE检查有助于治疗方案的选择，寻找治疗失败的原因。

4.1DISE检查对OSAHS非手术治疗的意义非手术治疗方案中，持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是公认的中度或重度OSAHS患者的一线治疗方法。当患者使用CPAP治疗效果不佳时，DISE检查可以帮助寻找效果不佳的原因[22,23]。DISE检查时，可以轻柔前移下颌3～5毫米，来模拟下颌前移装置改善上气道的阻塞和打鼾的症状，从而预测下颌前移装置(mandibualardevice，MAD)治疗是否成功。但是，由于睡眠研究时采取仰卧位，故对患者选择体位疗法时无法提供帮助。

4.2DISE检查对OSAHS手术治疗的意义 Pilaete[24]指出，DISE检查可为阻塞性睡眠呼吸暂停患者治疗方案的制订提供参考依据，在该研究中，有25例患者(约41%)接受DISE检查后制定的治疗方案与检查前不同。Koutsourelakis等[25]的研究表明，OSAHS患者可以通过DISE检查预测手术结果，软腭完全性或部分性前后型塌陷以及舌根或会厌部分性前后型塌陷的患者手术成功率较高，而软腭完全性或部分性向心型塌陷和舌根或会厌部位完全性前后型塌陷的患者手术失败率高。

对于单纯舌后坠引起的上气道阻塞而不能耐受CPAP和标准的外科手术的OSAHS患者，可以考虑用神经刺激技术增加肌肉张力，即在阻塞发作时刺激舌下神经，并激活颏舌肌张力，从而扩张气道。而这种治疗选择患者的关键条件之一就是使用DISE对上气道梗阻进行详细检查[26]，确定上气道阻塞的原因为舌后坠，而非其他部位。

对于单纯鼾症患者和轻度OSAHS患者，DISE是唯一能直接观察到睡眠状态下鼾声来源的方法，并能进一步确定其是否可通过软腭手术或佩戴下颌前移装置来达到减轻鼾声的目的[27]。

另外，DISE检查还可以应用于手术效果不理想者上气道再次评估，以便查找手术失败的原因。

5 DISE的局限性

目前DISE的使用尚存在以下局限性：①诱导睡眠与自然睡眠的差异：在早期的研究中，传统的镇静药物诱导的睡眠与自然睡眠的差异较大，因此有学者对药物诱导睡眠内镜检查结果的准确性持怀疑的态度[28]。近年来，研究者们发现使用右美托咪定诱导的镇静催眠类似于人类的自然睡眠，但仍然无法与自然睡眠完全一致，Blumen等[29]因此对其价值提出了质疑；②DISE可以观察到睡眠中上气道塌陷的解剖部位，但仍难以确定其塌陷的主要原因，比如观察到软腭塌陷，是因为软腭过长，还是软腭过厚过长，还是舌根后坠的挤压所致，难以确定，如结合影像学检查，或许可在一定程度上解决这一问题；③目前对观察内容没有统一的分级评估方法，对DISE检查结果无法统一进行数据分析，在一定程度上降低了此项检查的公信力；④缺乏统一的镇静药物及用法，缺乏标准化的操作方法；⑤DISE并非对每个患者均适用，有文献建议[30]，AHI>40 或呼吸暂停指数>30、美国麻醉师协会分类>Ⅱ(即有严重系统性疾病，日常活动受限的患者)、严重肥胖、酗酒、不考虑有创手术、适合保守治疗(体位治疗、减体重或经鼻持续气道内正压通气等)的患者，暂不考虑此检查方法；⑥该检查过程中需应用镇静药物，有一定侵入性，且操作复杂，费用偏高，故普及应用有一定困难。