雷电击伤致双耳极重度聋并鼓膜穿孔一例

赵喜红 王运升

1 临床资料

患者，男，48岁，哈萨克族，牧民，以“雷电击伤20天，双耳流脓3天”入院。患者(全身无金属饰品，仅皮带扣附少量金属)于20天前在广阔草原骑马放牧，突降雷电，患者被击中，由马背跌落。数小时后被家人发现时，全身多处灼伤，意识丧失；呼吸微弱，呼之无反应。急送其至附近某医院急诊科，当时头颅CT示右颞顶部头皮肿胀，帽状腱膜下血肿，脑室系统正常，颅骨未见骨折。诊断为：①雷击伤；②头部、颈背部及右下肢多处皮肤灼伤(浅II度)。给予抗炎预防感染、皮肤换药、干燥等治疗，1天后患者恢复意识；2周后可简单与家人交流，但反应较迟钝，右下肢活动轻度受限。生命体征平稳，一般情况稳定后出院。出院后3天，家人见患者双耳有少量类脓性液体流出耳道口外，略黏稠，无臭味，故就诊于伊犁哈萨克自治州新华医院耳鼻咽喉科。追溯病史，既往听力很好(家人陈述患者放牧时能根据羊叫声准确判断羊群距离)，无双耳痛及流脓史，无耳闷、耳鸣症状。入院体检：可见右顶颞枕部头皮15 cm×5 cm条索状、双颈部皮肤对称类圆形皮肤灼伤痕迹，表面部分干痂脱落；背部沿脊柱从颈部至尾部见60 cm×5 cm条索状皮肤灼伤痕迹，部分血痂脱落；右下肢内侧面亦见条索状皮肤灼伤痕迹，色素沉着。全身创面基本愈合(图1)。双耳廓及周围皮肤无烧灼痕迹，双耳道底少量脓性分泌物，充血明显，双耳鼓膜中央型大穿孔，穿孔边缘光滑，高度充血水肿，鼓室内蓄脓，黏膜严重肿胀，右耳鼓室内大量炎性肉芽组织(图2)，清理时见少量黑炭粒。纯音听阈检测示：双耳极重度聋(图3)；颞骨CT检查：双侧乳突气化型，中耳乳突透亮度低，听骨未见破坏，内耳形态未见明显异常，提示：双侧中耳乳突炎(图4)。诊断：①双耳鼓膜外伤性穿孔(雷电击伤)；②双耳极重度感音神经性聋；③双耳急性化脓性中耳炎。

治疗：给予清理耳道及中耳脓液，取分泌物行细菌培养及药敏，双耳滴入氧氟沙星滴耳液一日三次，保持干洁；磷霉素钠注射液4 g一日两次静脉滴注；银杏叶提取物注射剂87.5 mg一日一次静脉滴注，长春西汀注射剂30 mg一日一次静脉滴注；甲钴胺注射剂500 μg一日一次静脉注射；地塞米松注射液10 mg一日一次静脉滴注等治疗。治疗2周后复查听力无改善，双侧外耳道及鼓室内无脓性分泌物，外耳道及残留鼓膜无充血水肿，鼓膜穿孔大小无变化。出院后继续口服银杏叶片、甲钴胺胶囊等，3个月后复查听力仍无改善。

2 讨论

雷电是在自然界中发生于大气中的一种放电现象，大气中带电的云在放电时所发的强光和声音，具

图1 患者头、背部灼伤图示图2 患者双耳耳内镜鼓膜图像 显示双耳鼓膜中央型大穿孔、鼓室粘膜肿胀,见脓性分泌物 a.左耳,b.右耳图3 患者双耳纯音听阈曲线

图4 患者颞骨CT图

有大电流、高热量、冲击波及强声等特点，可对自然环境造成破坏，甚至危及生命。

人是不良导体，但当雷击电流达到一定强度时仍可贯穿机体组织，形成电流入口及出口[1]。雷电时电流以闪电方式放电，强大的电流瞬间作用于机体可直接抑制生命中枢是导致死亡的主要原因。电流进入人体各个部位时，不同电阻的组织一方面通过化学作用产生离子运动而引起肌肉收缩，另一方面是热效应使电能变成热能。雷电时局部空气受热膨胀，升温过程极短，闪道内气压立刻加倍上升，产生强烈的冲击波，造成人体组织和脏器的破裂，包括鼓膜[2]。鼓室为含气空腔，正常鼓膜是干燥的含血管神经极少的组织，且通过听小骨及鼓环与周边组织相连，电阻很高。雷电击伤时电流转化为热能由内耳穿出形成“出口”，同时强声及声波由外耳道至内耳穿破鼓膜形成“入口”，耳部损伤是集聚“出口”与“入口”的二重损伤。该患者遭雷电击伤时骑在马背头部，位置高，由头部及全身皮肤表面束带状灼烧痕迹可判断电流进入患者体内方向，右侧头部顶颞区为雷击电流入口，出口为双侧颈部、双耳以及右下肢。双耳近顶颞部，鼓膜电阻高，由内耳传出鼓膜电流极大，据患者家人诉说当时雷声巨大，在空旷草原上，由于患者头部处于高位，强声波对鼓膜造成穿通伤致双耳鼓膜大穿孔，二次就诊时，清理耳道见黑炭样微粒混于分泌物中，为热灼伤残留物。该患者遭雷电击伤后的全身多处灼伤之病情掩盖了耳部病情，首次出院后耳内灼热黑炭粒及穿孔的鼓膜为中耳感染提供了条件，结合患者有雷击伤病史，全身有电热流贯穿伤痕迹，且既往听力正常，无耳疾病史，结合纯音听阈、影像学检查，可诊断为“雷电击伤致双耳极重度聋并鼓膜穿孔”。遗憾的是未能采集到雷电击伤前及即刻耳内镜鼓膜的图像。

雷击时强声及冲击波对听觉系统造成爆震性损伤，属急性声损伤的一种，由电流、高热、冲击波以及强声同时作用于外、中、内耳，不但对听觉器官造成机械损伤，而且可导致耳蜗毛细胞凋亡和坏死。噪声对耳蜗的机械性损伤导致毛细胞受损为听力受损的主要原因[3]，耳蜗内连接蛋白的损伤破坏[4]、耳蜗局部的氧化应激作用的代谢性改变[5]、循环系统中内皮细胞的改变及机体遗传因素亦在其发生发展中有不可或缺的作用[6]。

对于听觉系统的急性爆震性声损临床上无特效治疗方法，早期应用糖皮质激素得到肯定[7]。急性爆震性声损伤对听觉系统损害机制复杂，该患者伤后20天二次入院给予抗炎、改善循环、营养神经，激素等治疗，中耳感染性病变得到控制，但听力无改善。分析该患者的诊疗过程，由于雷击伤后听力损伤较为隐蔽，不及头颈部及肢体皮肤伤直观，故首次入院未能及时发现耳部创伤及听力受损；若能早期发现，及时清理，保持耳道内干洁，不仅可将热损伤降至最低，还可避免继发感染，为鼓膜穿孔愈合提供条件。雷击致听觉系统损伤是不可逆的，听力障碍严重影响其他功能康复，因此早期挽救听力尤为重要。查阅国内资料雷电伤致鼓膜穿孔病例有报道[1]，但雷电伤致双耳全聋病案极少，治疗效果欠佳；听觉系统雷击伤机制复杂，早期干预、系统治疗是否有可能挽救或提高部分残余听力值得探讨。

雷击伤可对人类听觉系统造成永久性伤害，严重影响患者生活质量，故重在预防和普及安全知识，避免遭受雷电击伤；雷击致耳损伤的及时系统治疗与早期心脑肺的抢救性治疗若能同时进行，早评估，早治疗，有可能使耳损伤程度降至最低。