需求溢出视角下老年人长期照护的主体责任划分

雷咸胜

(中国人民大学 公共管理学院，北京 100872)

随着人口老龄化加剧和失能群体增多，老年人的长期照护问题逐渐成为政界和学界关注的焦点，该问题也被列入政府议程之列。2016年5月，习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度、老年人监护制度、养老机构分类管理制度。”因此，政界与学界围绕如何构建长期照护保障制度展开了争论。当前有两点取得共识：一是养老服务中的长期照护是短板，需要给予重视；二是目前长期照护政策应该重点关注重度失能群体。但也存在诸多分歧，分歧的核心是长期照护中的个人、家庭和政府及社会的责任边界问题，当前强调长期照护中政府责任的处于主流地位。

“十九大”报告指出，我国的社会保障建设应该“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”其中，权责清晰是我国社会保障体系建设的重要目标，而长期照护保障作为社会保障体系的组成部分之一，其主体的责任边界尚未清晰。因此，本文在需求溢出理论的基础上，分析个人、家庭、社会及政府在服务供给中的责任划分；同时，结合国外的经验和我国当前的国情，就我国长期照护保障中的各主体责任边界进行深入分析。

一、需求溢出理论的内涵

需求溢出理论可以很好地界定各个主体的责任范围，而且需求溢出理论认为这三个需求是可以压缩的，都存在着一定的弹性。但层级越低的个人需求压缩空间越小、压缩难度越大。*刘太刚:《对传统公共物品理论的破与立——兼论后公共物品时代的政府职能定位理论》，《北京行政学院学报》2011年第3期。另外，需求溢出理论也说明了个人和家庭应该是解决需求的首要负责人，只有需求外溢才需要政府与社会的帮助。政府在资源有限的约束下，优先满足的是人道需求，随着社会和经济环境的变迁，才逐渐满足适度需求。而对于溢出的奢侈需求不仅不予以满足或解决，反而对于未溢出的奢侈需求还要加以抑制或限制，以避免少数人的奢侈需求挤占多数人的人道需求和适度需求所需的资源。*刘太刚:《对公共事务概念主流观点的商榷——兼论需求溢出理论的双层公共事务观》，《政治学研究》2016年第1期。

毫无疑问，需求溢出理论已经成为公共管理领域一个重要的基础理论，但本文认为需求溢出理论在个人和家庭之间的关系上有些模糊，是值得商榷的。因为，家庭成员之间的互助其实也是利他行为的体现，所以在个人和家庭之间也存在需求的溢出，当单个个体的需求无法自身满足时，需要家庭其他成员的帮助。因此，在需求溢出理论基础上，本文认为个体需求的第一责任人是个人，第二责任人是家庭，第三责任人才是政府和社会。政府需要解决的公共事务应该是个人和家庭都无法满足的需求，而且优先是人道需求。

二、老年人长期照护主体责任划分的理论分析

长期照护服务是针对失能(失智)人员提供的生活照料和非医疗护理服务。由于失能(失智)者身体机能的缺失具有不可逆性，生活无法自理，所以需要照护服务的长期供给，而且老年人的长期照护主要内容是生活照料。由于在农业社会时期，世界各国的人均预期寿命较短，当时的医疗卫生条件也较差，失能问题并未形成普遍现象，而且农业社会的家庭成员较多，大部分失能风险能够被大家庭所稀释。但是，到了工业社会，随着经济的发展，医疗技术的进步，人的预期寿命不断延长，失能人群不断增加，加之家庭小型化，失能问题就逐渐凸显出来。在解决失能问题上，我们首先要回答的是长期照护的属性问题，是属于公共事务，还是属于私人事务。

长期照护应该首先属于私人事务。依据需求溢出理论可知，长期照护第一责任人应该是个人，个人应该对自己的身体负责，个人需要靠自己的内在能力与经济能力来满足自身的需求；当个人无法满足自身的照护需求时，家庭应该是第二责任人，需要家庭的经济能力与其他成员的服务供给来满足；当个人和家庭都无法满足需求时，这时的长期照护就是公共事务，需要政府和社会来解决。个人需求外溢的顺序其实体现了长期照护责任的顺序。老年人长期照护需求一旦从个人和家庭溢出，就属于典型的人道需求，因为一旦老人基本生活得不到照料，就会处于无法正常生存的境况，如吃饭、穿衣、入厕等都是最基本的生存需求，这些需求尚不能满足，遑论体面生活了。

(一)个人——第一责任人

“十九大”报告在“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理”部分提出“坚持人人尽责、人人享有”，这就要求每个个人在享有前，都需要尽责。个人应该是自己生命健康的第一负责人。当前的研究往往会把家庭与个人简单地混在一起，这样容易忽视个人本身的责任。Montgomery认为大多时候家庭被作为第三方而引入照护服务提供者和服务受益者之间的谈判中，应该将长期照护需求的主要责任放在个人身上。*Montgomery R J. The family role in the context of long-term care. Journal of Aging & Health, 1999, 11(3):383-416.其实失能问题并不是无法延缓和康复，有时候个人注意日常的生活饮食及加强身体的锻炼等，虽然无法抗拒身体的老化，但是可以在一定程度上延缓失能。而且有的失能只是暂时的，只要个人注重康复训练，部分失能是可以康复的。Crimmins E M 等人的研究得出努力预防和延缓失能并促进失能康复对老年人的预期寿命有着重要的影响。*Crimmins E M, Hayward M D, Hagedorn A, et al. Change in Disability-Free Life Expectancy for Americans 70 Years Old and Older. Demography, 2009, 46(3):627-646.因此，个人应该是照护的第一责任人。

(二)家庭——第二责任人

1954年美国医师穆瑞肾移植手术首次成功，拉开了现代人体器官移植临床应用的序幕。1968年美国制定《统一尸体提供法》，规定了有权捐献遗体的近亲属范围及顺位等，1984年美国国会通过《国家器官移植法》，成立专业机构负责器官捐献与分配。美国是国际上器官捐献做得最好的国家之一，只要公民自己有捐献意愿，任何阻挠均为违法，捐献死者器官的最终决定由具有代理权的人或家属做出。负责全美国器官捐献与移植信息采集、管理及配型的是器官获取与移植网络(OPTN)，该组织在财务、人员等方面具有非赢利性和独立性，按照申请先后、病情轻重、距离远近及国内优先等原则，保证器官受植者机会平等。

家庭照顾者一直是支撑老年人长期照护的中流砥柱，*Stephanie Whittier MWS, Andrew Scharlach PhD & Teresa S. Dal Santo. Availability of Caregiver Support Services.Journal of Aging & Social Policy, 2005, 17(1): 45-62.家庭在老年人照顾中发挥着重要的作用。近几年，在老年人长期照护中，西方国家逐渐重视家庭的作用，只是由于文化背景和社会结构的差异，导致家庭作用的发挥程度不同而已。世界上普遍认同的观点是，老年人更加偏爱于在家庭被亲人或朋友照顾，*Colombo F. Help wanted?: providing and paying for long-term care. OECD, 2011:20.而不喜欢被安置于养老机构中。*Fitzgerald, M. H., Mullavey-O’ Byrne, C., & Clemson, L. Families and nursing home placements:a cross-cultural study. Journal of Cross-Cultural Gerontology, 2001, 16: 333-351.主要是由于老年人需要熟悉的环境，除了基本的照顾外，追求情景和心理上的舒适。因此，家庭照护可以实现三方的“共赢”局面，对于老年人而言他们更加喜欢在熟悉的环境里接受照料；对于家庭成员来说，虽然他们需要付出经济的成本，但是可以源于爱心和责任为家人提供照护；而对于政府财政而言，可以节约财政成本，可以让有限的财政资源发挥最大的效益。*Colombo F. Help wanted?: providing and paying for long-term care. OECD, 2011:20-21.所以，家庭在老年人照护中发挥着基础性的作用，政府或者社会必须积极地维护和支持家庭的功能。

(三)政府与社会——第三责任人

世界范围内，随着老龄人口的增多和预期寿命延长，家庭照护能力趋弱，导致老年人对家庭外部照护需求的增多，尤其是对正式照护需求增加；但同时资源的有限性，可能会使老年人的照护质量下降。*Tuljapurkar S, Ogawa N, Gauthier A H. Ageing in advanced industrial states Springer Netherlands, 2010:197.我们知道，老年人在经济状况、所处家庭结构等方面具有较大的异质性，难免会有部分群体的照护需求超出个人和家庭的满足能力，这些外溢出的需求将严重影响着这部分老年群体的正常生活，属于人道需求，这部分需求是亟需得到政府或社会的帮助的。近几十年来，世界的平均出生率在下降，有的国家呈现了负增长，家庭结构上出现丁克家庭，老人一旦自身无法满足需求，就只能由政府和社会来承担责任了。因此有些国家的政府就不得不修改其传统的政策导向，在老年人照护中承担更大的责任。*Kyu-taik Sung PhD. Family Support for the Elderly in Korea.JournalofAging& Social Policy, 2001,12: 65-79.而且，政府往往会建立相应的制度，如建立长期照护保险制度、照护津贴制度或将照护费用直接依附于现有的制度中。而社会力量主要体现提供多样化的照护服务及慈善性的照护输送等，来弥补个人和家庭照护的不足。

三、国外老年人长期照护中的主体责任变迁

为了应对人口老龄化和失能群体增多带来的社会问题，国外一些国家对长期照护采取了相应的制度安排。但是，就具体的制度来看，没有一个适应全球的统一制度安排，各国需要依据各国的特殊情况进行设置。*World Health Organization. World report on ageing and health. 2017:128.由于各国的文化、经济状况、社会结构等不尽相同，各自的制度安排必然呈现不同的特征。依据John Gelissen关于欧盟各国对于养老金责任的态度一项调查显示，在不同的福利体制下，各个主体都被认为是有责任的，只是责任的大小不同而已。早期大部分国家对政府在养老中的责任寄予了较多期望，如表1所示，然而随着人口老龄化的加剧，政府的财政负担不但加重，国外的养老责任主体也在发生转变。

通过国外长期照护发展的研究，我们可以得出一个显著特征是国外的长期照护责任正在由以政府为主向以个人及家庭为主转变。尤其是许多发达国家，早期试图通过机构照护来应对失能问题，后来发现机构照护的成本快速增长，给政府财政带来巨大的压力。Hirsch S等人对美国上世纪60年代的175家长期照护机构成本构成的研究发现，人工成本是导致长期照护机构成本上升的主要推动力，占比为35.6%，伙食费用占比16.8%，而日常照料、医师工资、娱乐、康复等支出加起来仅占总成本的5%。*Ruchlin H S, Levey S. Nursing home cost analysis: a case study. Inquiry, 1972, 9(3):3-15.于是大部分国家目前正在将长期照护服务的重点从机构照护转向社区或家庭照护。*World Health Organization. World report on ageing and health. 2017:129.

表1 欧盟各国对于养老金责任主体的态度(单位：%)*John Gelissen. Old-age pensions: Individual or collective responsibility? An investigation of public opinion across European welfare states. European Societies, 2001, 3(4):495-523.

第一，国外的长期照护不断重视个人和家庭的作用。如美国为了帮助家庭维持照顾者的角色，帮助年长的生病或有残疾的家庭成员，国会设立了全国家庭照顾者支持计划(National Family Caregiver Support Program(NFCSP))；而且NFCSP中确定的五个支持服务领域包括：(1)向照护人员提供有关可用服务的信息；(2)帮助看护者获得这些服务; (3)个人咨询，组织支持团体和护理人员培训，以协助护理人员做出决定并解决与护理角色有关的问题；(4)临时照顾，使照顾者暂时免除照料责任；(5)在有限的基础上提供补充服务，以补充护理人员的照顾。*Stephanie Whittier, Andrew Scharlach, Teresa S. Dal Santo. Availability of Caregiver Support Services. Journal of Aging & Social Policy, 2005, 17(1):45-62.所以，美国失能人员80%的照护服务是由家庭来承担的。*Ronda C. Talley, John E. Multiple Dimensions of Caregiving and Disability. Springer New York, 2012:11.再如，新加坡在面临老龄化危机时，时任总统的王鼎昌认为建立西方式的国家福利体系将产生灾难性的副作用(disastrous side effects)，当时强调的是家庭的自力更生作用(self-reliance of the family and the extended family)。*Lee A. Singapore’s Maintenance of Parents Act: A Lesson to Be Learned from the United States. Loyola of Los Angeles International & Comparative Law Journal, 1995(17)：671-699.

第二，政府承担的责任是有限的，不能把过多的需求外溢到政府身上。2015年，OECD国家的长期照护保险平均支出占GDP的1.7%，其中匈牙利，爱沙尼亚，波兰，以色列和拉脱维亚的支出不到国内生产总值的0.5%，而荷兰政府的长期照护保险支出占国内生产总值的3.7%，远高于其他国家。*OECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en匈牙利等国支出较低的原因主要是重视家庭照料，节约了政府开支。当然，政府并不能因为能力有限就不承担任何责任，家庭照护的范围和能力随着外界环境的变迁也会发生显著变化。非正式照顾者特别是妇女，承受着相当大的压力来提供大量的护理，这时政策制定者就需要采取措施来缓和家庭压力。*Navaie-Waliser M, Spriggs A, Feldman P H. Informal Caregiving: Differential Experiences by Gender. Medical Care, 2002, 40(12):1249-1259.所以一些国家不断地增加非正式照护和正式照护的结合，单独采取一种照护方式的情况在不断减少。*Liu K, Manton K G, Aragon C. Changes in home care use by disabled elderly persons: 1982-1994. Journals of Gerontology, 2000, 55(4):S245- S253.如新加坡在强调个人自力更生外，还鼓励社会力量的积极参与，如慈善救助等。*Philip A. Rozario, Amanda Leigh Rosetti. “Many Helping Hands”: a review and analysis of long-term care policies, programs, and practices in Singapore. Journal of Gerontological Social Work, 2012, 55(7):641-658.

当前国外在发展长期照护保障制度时，不断弱化政府的作用，逐渐加大对个人和家庭角色的重视。随着照护成本的上涨，人们认识到政府承担的责任是有限的，但是政府会积极制定政策来鼓励其他力量参与，使正式照护和非正式照护相结合，利用多种力量参与来应对长期照护问题。国际上，长期照护的责任从国家逐渐回归到个人和家庭，这也在一定程度上证明了需求溢出理论在分析长期照护的主体责任上具有合理性。

四、当前我国老年人长期照护中主体责任划分需要注意的问题

长期照护保障属于我国社会保障体系中的新事物，应该吸取国外教训和结合我国国情，现阶段我国长期照护要积极发挥个人及家庭的作用，不能过度依赖政府和社会。而且当前研究中存在的一些误区，需要引起我们的警觉。

(一)我国老年重度失能人口规模被夸大，导致政府责任被放大

当前大部分研究以我国失能群体的规模较大为由，就得出政府需要在长期照护中发挥重要作用。一方面，夸大了我国当前老人失能的状况。本文以联合国经济与社会事务部“World Population Prospects: The 2017 Revision”中关于中国老年人口的数据为基础，预测我国未来60岁及以上重度失能人口的变化情况。该数据包括2015～2100年老年人在各个年龄段的规模。考虑到政策的张力和未来风险的不确定性，本文利用第六次人口普查关于老年人各个年龄段的生活不能自理比例，预测我国未来的重度失能老人数规模，“六普”中老年人的失能率情况如表2所示。

表2 第六次人口普查中各年龄段老年人失能率

下面利用联合国人口预测数据和失能率计算出失能人数，结果如图1所示，在2015年～2050年重度失能人口的数量是呈现上涨的趋势，到2050年后呈现较为平稳的态势，而到了2075年后有下降趋势。从预测的重度失能人口总数来看，2020年老年人重度失能人口为七百多万，到2100年以前的最高值是2600多万。

另一方面，把需求的规模大小作为判断是否是公共事务的标准，这是典型的“共需说”。在此体现为夸大失能的规模，进而放大政府的责任。需求溢出理论认为，某种需求是否应该得到公共管理的回应，主要是依据需求的价值排序或重要性排序，如日常的吃饭、洗衣等，并不能因为每个人都有这些需求，就需要政府直接来参与和解决。对于照护需求也一样，每个个体的特征是有显著差异的，生活照护有的是可以自身或家庭解决的，而有的是个人及家庭都无法解决的。所以那些个人和家庭都无法解决的照护需求才是需要公共管理予以回应的需求。当前夸大失能人口的规模，既不符合现实，也不合乎逻辑。此外，需要注意的是，照护与医疗有着本质的区别，医疗具有极大的信息不对称性，必须要政府建立保险来应对；而照护服务的专业性相对低些，并不是非要采取保险方式不可，大部分服务家庭也能承担。

(二)我国当前的经济下行压力大，限制了政府的能力

2014年我国经济发展开始进入新常态，经济发展速度放缓。“十二五”时期我国经济下行明显，GDP增速由2010年的10.6%下降到2015年的6.9%，近两年发展较为平缓。当前呼吁政府积极建设长期照护保险制度的声音占据优势，但是我国现阶段的经济发展状况不允许开设新的保险，所以2018年政府工作报告明确指出“继续阶段性降低企业“五险一金”缴费比例”，这样的背景不利于新增设一个保险制度。

当前有研究借鉴国外长期照护建设的经验，但是没有很好地对比中外的初始条件。如表3所示，国外大部分国家在实施长期照护保险时，经济发展处于上升时期或者人均GDP排在世界的前列；而我国当前经济发展恰恰处于下行时期，2017年我国的人均GDP也仅排在世界的第70位。在借鉴国外经验时看到别的国家这样做了，就认为我们国家也应该这么做，这样的借鉴缺乏逻辑性。

(三)孝文化是我国的传统文化，不能忽视家庭的作用

孝文化是我国的传统文化，绵延至今，使家庭的社会功能得以延续。我国几千年的养儿防老观念，强调的就是家庭养老的作用，如“老吾老以及人之老”“父母在，不远游”等都是孝文化的体现。习近平总书记在多个场合强调对家庭的重视，指出家庭是社会的细胞。*习近平:《在会见第一届全国文明家庭代表时的讲话》，《人民日报》2016年12月16日。依据中国人民大学中国调查与数据中心公布的2015年中国综合社会调查数据显示，受访者在回答“您认为有子女的老人的养老主要应该由谁负责？”的问题时，有49.4%的受访者认为主要由子女来负责，只有9.5%的受访者选择主要由政府来负责。当前一些研究忽视了家庭在照护老人方面的作用，认为家庭小型化，家庭难以承担照护老人的责任，其实是有失偏颇的。一方面，家庭小型化背景下，虽然家庭直接提供照护服务的能力减弱，但是个人及家庭购买服务的能力却提升了；另一方面，虽然存在较多子女不愿意与父母同住的现象，但子女会选择与父母较近的小区居住，如有研究发现成年子女与老年父母之间的代际关系类型最多的是奉养有间型，*黄庆波,杜鹏,陈功:《成年子女与老年父母间代际关系的类型》，《人口学刊》2017年第4期。也就是说老人居住的家庭小型化了，但是多数子女在居住空间上是有能力为老年父母提供照护服务的。

表3 部分国家实施长期照护保险的时间及当时的经济发展状况*戴卫东:《OECD国家长期照护保险制度研究》，北京：中国社会科学出版社,2015年版。*全球经济数据查询与服务平台. http://www.edatasea.com/.

五、小 结

长期照护需要个人、家庭与政府和社会的共同参与，并合理划分各个主体责任边界。需求溢出理论为主体的责任划分奠定了理论基础，其中蕴含着合作治理的理念，现实中需要吸纳理论的精髓。长期照护首要的责任人是个人，当前我们一定要积极树立个人对自我健康管理的意识，不仅可以减少和延缓失能情况，而且有利于健康中国建设。个人需求难以满足时，需要家庭其他成员来提供照护服务，家庭在长期照护中发挥着基础性的作用，“十九大”报告提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，”就是要把家庭因素融于政策中去，维持和支持家庭的功能，如当前部分地区开展“护理假”就是一个很好的例子。当个人和家庭都无法满足照护需求时，政府和社会就得积极介入，政府可以建立相应的制度，但政府不能大包大揽。就我国目前的国情来看，适合建构补缺型的照护津贴制度，一方面可以将有限的资源用于真正需要的人身上，而且对比社会保险制度，在相同的资源约束下津贴制度可以实现社会福利的最大化；另一方面也符合“兜底线，织密网”的要求，补缺型照护津贴优先解决那些个人和家庭都无法解决的照护问题，可以现实兜底线的作用。

需求溢出理论认为个人的需求存在压缩的空间，在长期照护领域主要是指可以采取措施来减少或降低照护需求，如积极地开展康复活动，尽量减少失能的发生率。也可以借助科学技术的力量，维持身体的活动能力，技术可以在提高高效率的老年人的生活质量和独立性方面发挥重要作用，从而可能降低照顾老年人的个人和社会成本；*Schulz R, Wahl H W, Matthews J T, et al. Advancing the Aging and Technology Agenda in Gerontology. Gerontologist, 2015, 55(5):724-734.并且老年人对创新性技术的伦理学意见较少，且经常将其视为代替缺乏照护或进入公共机构的可接受的选择。*Zwijsen S A, Niemeijer A R, Hertogh C M. Ethics of using assistive technology in the care for community-dwelling elderly people: an overview of the literature. Aging & Mental Health, 2011, 15(4):419-427.同时，一些城市的“适老”设施建设、对老人心理调节的援助等都可以抑制照护的需求。