宫颈癌前病变筛查中HPV基因分型检测的应用及其临床意义

冯绪芬 袁远英

【摘要】 目的：探讨宫颈癌前病变筛查中人乳头瘤病毒（HPV）基因分型检测的应用及其临床意义。方法：选取2019年1-6月本院收检的宫颈病变患者156例，对所有患者进行HPV基因分型检测，同时与病理学诊断结果进行比较，分析HPV阳性率、阳性患者各类亚型检测结果和HPV单一、多重感染检测结果。结果：所有患者中，宫颈炎阳性率为44.0%，CINⅠ型阳性率为71.4%，CINⅡ型阳性率为80.0%，CINⅢ型阳性率为87.5%，宫颈癌阳性率为100%，不同疾病分型阳性率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;所有阳性患者中，相对比较常见的是高危型，不同疾病分型阳性患者高危型检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;所有阳性患者中，相对比较常见的感染为单一感染。结论：HPV感染和宫颈癌前病变发生存在较高关联性，对宫颈癌的预防和治疗来讲，对疑似者实施HPV检测具有重要的现实意义，有利于筛查宫颈癌前病变。

【关键词】 宫颈癌 癌前病变 HPV基因分型检测 高危型 HPV感染

[Abstract] Objective： To explore the application of HPV genotyping in screening for cervical precancerous lesions and its clinical significance. Method： A total of 156 patients with cervical lesions were selected from January to June 2019， all patients were tested by HPV genotyping. The results of HPV genotyping were compared with those of pathological diagnosis. The positive rate of HPV was analyzed， and the results of various subtypes and single and multiple infection of HPV were analyzed. Result： The positive rates of cervicitis， CINⅠ， CINⅡ， CINⅢ and cervical cancer were 44.0%， 71.4%， 80.0%， 87.5% and 100%， respectively， there was significant difference in the positive rates of different disease types （P<0.05）. Among all the positive patients， the high-risk type was relatively common， and there was a significant difference in the detection rate of the high-risk type among the positive patients with different disease types （P<0.05）. Among all the positive patients， the relatively common infection was single infection. Conclusion： HPV infection is highly correlated with cervical precancerous lesions. For the prevention and treatment of cervical cancer， the detection of HPV in suspected patients has an important practical significance， and is conducive to the screening of cervical precancerous lesions.

[Key words] Cervical cancer Precancerous lesions HPV genotyping detection High-risk type HPV infection

First-authors address： Ganzhou Maternal and Child Health Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.036

在發展中国家，宫颈癌的死亡率高居第一位，而发病率仅次于乳腺癌，居全球恶性肿瘤第二位，属于妇科常见的恶性肿瘤之一[1]。我国宫颈癌的发病率和死亡率占全球30%。随着医疗水平和医学技术飞速发展，宫颈癌筛查技术不断提升，疾病发病率与死亡率呈现下降趋势[2]。宫颈癌是由渐变到突变、量变到质变的过程，需要漫长的演变，其发生和发展缓慢、渐进，从不典型增生发展为原位癌平均需要10～20年。所以防止宫颈癌发生的关键在于及时发现并治疗癌前病变，降低宫颈癌发生、早期发现癌变的重要环节是及时、规范筛查[3]。然而，目前针对此类病变筛查检测指标的标准化尚存在一定争议，筛查工作尚未形成统一方案。本次研究选取宫颈病变患者病理活检结果与人乳头瘤病毒（HPV）基因分型检测进行对比，探讨宫颈癌前病变筛查应用HPV基因分型检测的应用价值及临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-6月本院收检的宫颈病变患者156例。纳入标准：依从性较好;无意识障碍;无精神类疾病史。排除标准：合并其他恶性肿瘤;既往存在宫颈恶性肿瘤史;合并肾、肝、心等重要脏器其他疾病。年龄24～58岁，平均（40.2±7.2）岁。所有患者经病理活检后分型：宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ型21例，CINⅡ型15例，CINⅢ型24例，宫颈癌12例，宫颈炎84例。本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）对所有患者的16种中高危型和8种低危型HPV采用人乳头瘤病毒（HPV）基因分型检测试剂盒进行检测。其中16种中高危型HPV包括HPV81型、HPV68型、HPV66型、HPV59型、HPV58型、HPV56型、HPV53型、HPV52型、HPV51型、HPV45型、HPV39型、HPV35型、HPV33型、HPV31型、HPV18型、HPV16型;8种低危型HPV包括HPV70型、HPV54型、HPV44型、HPV43型、HPV42型、HPV40型、HPV11型、HPV6型。（2）提取DNA后可置于（-20±3）℃冻存，或是马上使用，需要注意的是，提取的DNA不可反复使用。取1 mL细胞悬液，12 000 r/min离心5 min。去除上清时注意不要吸取细胞沉淀，若细胞沉淀悬浮，则重新离心后吸去上清。将1 mL细胞洗涤液加入细胞沉淀中，涡旋震荡或摇动后，细胞沉淀得到充分悬浮，继续12 000 r/min离心5 min，去除上清。然后加入200 μL快速提取液，涡旋震荡或摇动后，细胞沉淀充分悬浮，金属浴或95 ℃水浴15 min，期间每隔5 min摇动混匀一次。然后离心3 min，保留上层清液实施PCR扩增。依照说明书内容进行洗膜、杂交、显色[4]。实验开始前均需设置阳性、阴性对照物。（3）所有患者在月经干净后7 d常规阴道镜检查，观察宫颈病灶的征象反应，包括血管、颜色、边界形态、表面构型，阴道镜下无异常，则常规取材移行帶第3、6、9、12点四处，若存在病变，则取材最严重处多点[5]。病理诊断：鳞状细胞癌（SCC）;CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ型;正常或慢性炎症改变。

1.3 观察指标 分析所有患者HPV阳性率情况;分析阳性患者高危亚型、低危亚型、混合亚型检测结果;分析阳性患者HPV单一、多重感染检出结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者HPV阳性情况分析 所有患者中，宫颈炎阳性率为44.0%，CINⅠ型阳性率为71.4%，CINⅡ型阳性率为80.0%，CINⅢ型阳性率为87.5%，宫颈癌阳性率为100%，不同疾病分型阳性率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 阳性患者高危型、低危型、混合型检测结果分析 所有阳性患者中，相对比较常见的是高危型，宫颈炎高危检出率为73.0%，CINⅠ型高危检出率为60.0%，CINⅡ型高危检出率为75.0%，CINⅢ型高危检出率为85.7%，宫颈癌高危检出率为100%，不同疾病分型阳性患者高危型检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 阳性患者HPV单一、多重感染检出结果分析 所有阳性患者中，相对比较常见的感染为单一感染，宫颈炎单一感染检出率为73.0%，CINⅠ型单一感染检出率为60.0%，CINⅡ型单一感染检出率为75.0%，CINⅢ型单一感染检出率为71.4%，宫颈癌单一感染检出率为75.0%，见表3。

3 讨论

早期宫颈癌无显著体征和症状，进行宫颈癌筛查、安全性行为知识宣传和生殖健康知识教育，对提高治愈率具有积极的作用。相关临床研究发现，CIN从量变到质变，从而发展成为宫颈癌，由于机体自身细胞具有自我修复作用，所以诸多CIN患者会逐渐恢复正常[6-7]。发展成为宫颈癌需要一个漫长的癌前病变期，极少数患者会恶变成为宫颈癌，此外癌前病变过程是可逆转的[8]。早期宫颈癌患者在CIN期，由于CIN各级之间动态变化可相互转化，因此，患者可以通过治疗恢复正常，在CIN期的治愈率较高。文献[9]报道，99%以上宫颈癌与HPV感染有关，HPV可感染机体黏膜、皮肤，宫颈癌则是在其他致癌相关因素和HPV感染相互协同作用而发生。成年女性最常见的恶性肿瘤之一就是宫颈癌及癌前病变，临床尚未十分明确其病理机制，同时也尚无特效治疗手段，只是诸多学者认为发病可能与环境因素、HPV感染、遗传因素等有关[10]。不同HPV基因型致病结果不同，与宫颈病变相关性也不同。因此，目前临床预防宫颈癌及癌前病变的手段十分有限，如果此类患者未能及时诊断、治疗，极易造成患者残疾、丧失生活能力，严重时还会引发死亡[11]。近几年，针对宫颈癌提出了较多的检测指标，早期筛查的相关研究增多，可诸多筛查设备技术手段费用昂贵、适用人群范围较窄、要求较高，推广阻碍较大。

目前认为宫颈癌及癌前病变的重要致病因素是特殊类型的HPV，早期筛查、诊断宫颈癌的方法是对特殊类型HPV进行检测。检测出高危型并不是癌症的标志，高危型的持续感染是宫颈癌和癌前病变发生发展的必要条件[12]。临床研究发现，早期宫颈癌的5年治愈率极高，CIN Ⅰ型是可以逆转的，从感染宫颈癌需要9～25年时间，这是一个比较漫长的过程，所以目前宫颈癌筛查中的一个重要研究热点就是对高危型HPV的早发现、早诊断[13]。HPV DNA含量可一次检测13种高危型HPV，是唯一经FDA认证的HR-HPV DNA的检测方法。HPV是一种小型双链DNA病毒，会引起黏膜、皮肤病变。大量研究证实，HPV感染与宫颈癌及癌前病变密切相关，病理样本检查中，宫颈癌及癌前病变患者均能检测到HPV病毒。证实宫颈癌的主要原因就是HPV感染，同时所有癌症病变中，宫颈癌是唯一一个病因明确的癌症[14]。生物学和流行病学研究发现，宫颈癌浸润癌和癌前病变发生的必要条件是HPV感染。相关临床研究发现，子宫癌患者100%HR-HPV感染呈阳性，CINⅠ型HR-HPV感染阳性率在60%以上，CINⅡ、Ⅲ型HR-HPV感染阳性率均在90%以上[15]。关于HPV感染与宫颈癌危险性关系研究中，宫颈癌与HPV感染特别是HPV16型和HPV18型有明显相关性，所以，对妇女生殖道进行早期HPV型别检测，对早期诊断HPV感染具有重要意义[16]。

通常情况下，早期宫颈癌患者不会出现显著临床症状，一般宫颈癌从宫颈上皮内瘤病变到浸润性癌需要7～8年的时间，当患者出现比较显著的临床症状时，极有可能是患者已经形成浸润癌[17]。文献[18]报道，乳头瘤病毒科的双链DHA病毒特异性极高，可定植在人体的皮肤和黏膜上，与宫颈癌疾病的迁延有着密切关联性，针对这一特征，对宫颈病变患者进行筛查，对HPV基因分型进行检测，本研究结果显示，随着患者病变越严重，HPV感染阳性率越高，基因分型显示，高危型最为常见，与宫颈癌疾病的发生关联性较强。

有学者指出，宫颈病变严重程度与HPV病毒负荷量关联性较强，宫颈病变程度会随着病毒载量的提升而升级，病毒载量越高，CINⅡ、Ⅲ型的风险越大，病毒载量越大，宫颈病变风险越大，宫颈病变程度和高危型HPV病毒载量之间存在明显的剂量反应关系。但是也有学者指出不同观点，10%左右的CINⅡ、Ⅲ型患者会出现DNA整合现象，HPV病毒载量可能较低，宫颈病变程度与高危型HPV病毒载量负荷不完全相关。目前为止，临床仍然对宫颈病变与单一、多重感染的关联性存在争议，本次研究结果显示，所有阳性患者中，相对比较常见的感染为单一感染。

长期以来国内外疾病筛查一般首选敏感性较高的实验，如HIV感染、梅毒感染，若试验呈阳性，在进行特异性较高的检测，加强诊断的可靠性。以往临床对采用HPV DNA或细胞学检查作为宫颈癌的初筛手段存在争议。在2007年，国际肿瘤研究組和生殖道感染组织对宫颈癌筛查中，将HPV DNA检测推荐为首选方法，国内研究机构也对多种筛查方法进行比较，最终综合评价中，HPV DNA检测对CINⅢ型阳性检出率最高，检测效果最佳，高敏感性几乎能检测出所有可能患病的人群，高特异性又能加以确诊，作为宫颈癌简便高效的初筛方法无疑是最方便和准确的方法[19]。

目前HPV DNA检测作为宫颈癌初筛未能全面普遍应用的原因可能是：（1）与TCT检查相比，HPV DNA检测费用较高。HPV DNA检测阴性者可延长筛查间隔时间，降低远期筛查费用，检测费用高的问题得到平衡。（2）部分患者感染 HPV后8～10个月后，HPV病毒能够自行消失，而HPV DNA检测特异性低，极易出现假阳性，造成患者治疗过度，精神负担加重。所以，临床应加强对HPV知识的选角，告知患者HPV阳性不是一种疾病，只是一种感染，阳性不会一定发生宫颈癌，不必过分恐惧，但也不能过分忽视。此外做好HPV感染患者的心理辅导[20]。

综上所述，HPV感染和宫颈癌前病变发生存在较高关联性，对宫颈癌的预防和治疗来讲，对疑似者实施HPV检测具有重要的现实意义，有利于筛查宫颈癌前病变。

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（收稿日期：2019-08-21） （本文編辑：程旭然）