综合康复训练对脑卒中患者恢复期认知功能、运动功能及日常生活活动能力的影响

赵光标 黄 妹 李金燕

(信宜市人民医院康复医学科，广东 信宜 525300)

脑卒中(cerebral apoplexy，CVA)又称为脑血管意外，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。据统计显示65%以上脑卒中患者为缺血性脑卒中，40岁以上人群好发，并且男性的发病率显著高于女性，CVA患者通常是因为脑血管突然堵塞或者破裂对其脑组织造成损伤，极容易发生偏瘫、失语、吞咽、认知等功能障碍，对患者的日常生活和工作能力造成影响[1]。CVA是临床上极其常见的神经内科疾病，具有高死亡率、高致残率的特点。近年来，随着临床上对于CVA的诊断与治疗水平显著提高，患者的存活率提高，随之而来功能障碍的脑卒中患者越来越多，大多数患者存在认知、运动功能障碍，日常生活活动能力下降，对患者乃至家庭生活的影响颇深[2]。研究显示，综合康复训练治疗对于脑卒中患者恢复期的预后具有显著的作用，既能促进机体残留功能的恢复，还能够挖掘患者自身的潜能，为患者进一步康复提供有利的条件[2]，本研究旨在探讨综合康复训练治疗对脑卒中患者恢复期认知功能、运动功能及日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月—2017年12月本院康复医学科和神经内科收治的80例脑卒中恢复期患者作为研究对象，所有入选的患者经临床、CT或MRI检查均确诊为脑卒中。纳入标准：(1)符合脑卒中恢复期的诊断标准[3]，首次发病，既往无脑卒中史，且存在肢体功能障碍；(2)没有严重认知障碍(MMSE≥24分)，意识清楚可配合各项检查治疗；(3)生命体征平稳，且具有康复治疗的意愿；(4)年龄<80岁；(5)患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)存在精神障碍或有精神病史，3个月内有服用抗抑郁或焦虑药物史；(2)严重心肺肝肾功能不全患者；(3)严重认知障碍、处于进展期的脑卒中、其他原因导致的肢体功能障碍影响康复运动的患者；(4)失语患者；(5)有小脑疾病患者；(6)伴有腰间盘突出、风湿性关节炎等严重影响下肢感觉及运动的疾病患者。其中男56例，女24例，年龄45～71岁，平均年龄(55.92±8.98)岁，首诊病程0～7天，平均首诊病程(3.58±1.07)天，GCS评分13～16分，平均GCS评分(14.20±1.10)分，NIHSS评分5～15分，平均NIHSS评分(9.60±1.29)分，脑卒中类型：缺血性48例，出血性32例；文化程度：小学及以下12例，初中30例，高中及以上38例。将患者随机分为观察组和对照组，每组40例，其中观察组男27例，女13例，年龄47～71岁，平均年龄(55.87±8.43)岁，首诊平均病程(3.51±1.03)天，平均GCS评分(14.28±1.09)分，平均NIHSS评分(9.62±1.27)分，脑卒中类型：缺血性脑卒中23例，出血性脑卒中17例；文化程度：小学及以下6例，初中16例，高中及以上18例；对照组男29例，女11例，年龄45～70岁，平均年龄(56.12±9.37)岁，首诊平均病程(3.48±1.11)天，平均GCS评分(14.15±1.11)分，平均NIHSS评分(9.55±1.31)分，脑卒中类型：缺血性脑卒中25例，出血性脑卒中15例，文化程度：小学及以下6例，初中14例，高中及以上20例。

1.2 训练方法

所有患者入院后均给予必要的溶栓、脱水、保护神经细胞、抑制血小板凝集、促进微循环改善等神经内科常规治疗，护理给予常规护理和指导功能锻炼；观察组患者在此基础上给予综合康复训练治疗，具体实施步骤如下：(1)急性期综合康复训练治疗，内容包括指导患者合理膳食、大小便和呼吸道的管理，指导患者健侧肢体的主动活动、良肢体位摆放、站立床和被动训练等；(2)亚急性期综合康复训练治疗，内容包括指导患者平衡站立、步态和行走训练、上下台阶等训练，此时综合康复训练的目的是改善其步态、平衡和行走的能力[4]；(3)慢性期综合康复训练治疗，包括手部精细活动、协调应用能力的训练，可采取适应和代偿的方法，此时综合康复训练的目的是促进患者日常生活能力和工作能力的提高[5]；(4)心理干预与健康教育，心理疏导与健康教育要贯穿于整个治疗康复训练过程中，促使患者树立战胜疾病的信心，指导康复技术和改造康复技术，纠正患者的不良生活方式，鼓励家属参与患者康复训练，要求家属监督患者持续实施综合康复训练[6]；(5)适当给予空气波压力循环治疗、功能性电刺激、针灸等治疗。

1.3 观察指标

认知功能：采用中文版简易精神状态检查量表(mini-mental stare examination，MMSE)对患者的认知功能进行评价，MMSE量表共30项，包括时间定向力、地点定向力、复述能力、辨认能力、计算能力、记忆能力、理解能力、表达能力、结构模仿能力等，得分越高表明患者认知功能越好[6]。

运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)对患者的运动功能进行评价。FMA评定量表包括上下肢坐位、上下肢仰卧位、下肢站位，最高总积分100分，分值越高功能越好[6]。

日常生活活动能力：采用改良Barthel指数(Barthel Index,BI)对患者的日常生活活动能力进行评定。改良Barthel指数包括吃饭、穿衣、洗澡、如厕、修饰、转移、活动、上下楼梯、大便、小便等10项内容，最高分100分表示完全自理，最低分为0分表示完全不能自理。得分越高表明患者的日常生活活动能力越高。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前，治疗后4周、8周两组患者认知功能评价比较

治疗前两组患者MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4周、8周观察组患者MMSE评分显著高于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者MMSE评分比较

2.2 治疗前，治疗后4周、8周两组患者运动功能评价比较

治疗前两组患者FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4周、8周观察组患者FMA评分均显著高于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者FMA评分比较

2.3 治疗前，治疗后4周、8周两组患者日常生活活动能力评价比较

治疗前两组患者BI评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4、8周观察组患者BI评分均显著高于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者BI评分比较

3 讨 论

脑卒中(CVA)是临床神经内科典型的急危病症，主要是由于患者脑部动脉血管狭窄、堵塞、甚至破裂，导致出现脑出血或者颅内血液循环障碍。近年来随着我国人民生活水平的不断提高，CVA的发病率、病死率也逐年上升，是目前影响人们身心健康的常见重要病症，在临床上引起了国内外学者的广泛关注[7]。临床上治疗CVA前期主要以稳定病情为主，防止病情进一步恶化，经过一段时间治疗后患者过渡到疾病的恢复期，此时患者需要通过适当的干预促进功能的恢复。本研究采用综合康复训练干预脑卒中恢复期患者，取得了显著效果。

综合康复训练一般在生命体征平稳、症状体征不再恶化48 h后开始进行，促进脑组织残余的细胞兴奋性提高，病灶的周围组织在残存的兴奋的脑细胞的作用下新的神经通路不断形成，促进神经功能的恢复[8]。急性期康复训练，内科常规治疗为基础，康复目的：预防压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。配合感觉刺激、心理疏导、吞咽功能训练、发音器官运动训练、呼吸功能训练等。亚急性期康复治疗目标：恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；恢复步行能力，改善步态；增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。慢性期康复治疗目标:加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复。加强残存和已有的功能，以适应日常生活的需要；同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。发病后3个月内是康复治疗和功能恢复的最佳时期。

患者的认知功能、运动功能、日常生活活动能力是评价CVA恢复期患者康复状况的重要指标，CVA患者的认知功能出现障碍，其致病因素为大脑皮层及皮层下的细胞发生变形、软化、萎缩所造成的，一旦并发认知功能障碍患者的运功功能恢复和生活能力的提高受到影响，且认知功能障碍后增加患者跌倒的风险，威胁患者的生命，也可能增加脑卒中的复发率[10]。中文版简易精神状态检查量表(MMSE)是目前临床上用于评价患者认知功能最具影响的量表之一，使用方便、简单、快速，本研究显示：综合康复训练的CVA恢复期患者治疗4周、8周后MMSE评分均显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示，综合康复训练有效促进脑卒中恢复期患者认知功能的改善。运动功能障碍是脑卒中患者最具典型的功能性障碍，康复训练有效调节患者中枢神经系统中细胞因子的表达，修复损伤的脑组织[11]，Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)是目前国际上公认的能够较为准确的评价偏瘫患者肢体功能的量表评定方法，本研究显示，综合康复训练的CVA恢复期患者治疗4周、8周后FMA评分均显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示，综合康复训练有效促进脑卒中恢复期患者运动功能的改善。CVA患者认知、运动功能障碍后出现焦虑、抑郁等负性心理情绪，严重的患者甚至出现精神障碍，导致患者生活质量的下降。日常生活活动能力采用改良Barthel指数(barthel index,BI)评定，BI评分是脑卒中疾病领域的常用量表，且设计与脑卒中高度密切相关，是目前临床上评价脑卒中患者生命质量的重要工具，本研究显示综合康复训练的CVA恢复期患者治疗4周、8周后BI评分均显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明综合康复训练可有效促进脑卒中恢复期患者日常生活活动能力的改善。

综合康复训练的前提是对患者功能障碍、身体状况作出准确的评估，从而制订出具有针对性综合康复训练方法。康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，在康复评定的基础上建立康复治疗计划，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。在陪护人员的督促下指导患者积极配合进行康复训练，合理、适量的运动与锻炼，能有效促使患者治疗的不适感减轻，促进机体新陈代谢，增强身体素质，恢复机体功能，降低病残率[11]。本研究将急性、亚急、慢性期康复训练、心理干预与健康教育、辅助康复训练等应用于患者的康复恢复中，具有以下优势：(1)促进患者大脑皮层的血流灌注，有效改善梗死灶周围的血氧供应，促进神经功能恢复；(2)手部精细活动、协调应用能力的训练，促进关节活动的恢复，预防肌肉萎缩发生，尤其是可以纠正因为偏瘫造成的功能障碍，从而改善患者工作、生活能力；(3)心理干预和健康教育，树立患者战胜疾病的信心，纠正患者的不良生活方式，有利于综合康复训练的持续进行。

综上所述，综合康复训练可有效促进脑卒中恢复期患者认知功能、运动功能和日常生活活动能力的改善，值得推广。