闭合撬拨复位弹性髓内钉内固定治疗成人桡骨小头骨折

方 斌 张大威 燕好军 孙宏伟 赵炎平 陆羽羽

(1.上海杨浦区中医医院骨伤科，上海 200090； 2.沭阳县人民医院骨二科，江苏 沭阳 223600)

桡骨小头骨折属于关节内骨折，约占全身骨折的0.8%，其治疗要求有良好的复位。目前针对成人桡骨小头骨折的治疗有切开复位内固定术、桡骨头切除术、人工桡骨头置换术等，但手术创伤较大，对肘关节功能的恢复有一定的影响。我们在根据已有手术经验的基础上，对成人桡骨小头骨折，属Mason Ⅱ型或Ⅲ型者，采取闭合撬拨复位弹性髓内钉内固定方法，疗效良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取上海杨浦区中医医院和沭阳县人民医院2015年1月至2017年11月收治的成人桡骨小头骨折患者34例，男26例，女8例，年龄18～80(48.1±17.5)岁。交通事故伤9例，自行跌倒25例，按Mason分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型3例，Ⅲ型中1例伴有尺骨近端骨折。入院后3～7天手术，平均住院(9.6±3.2)天。

1.2 手术方法

34例均在C臂机透视下采用撬拨复位弹性髓内钉内固定。手术要点：肘关节伸直位，前臂旋前，左手顶住桡骨近端，透视下用2.0～3.0 mm骨园针插入骨折端，不要穿透对侧皮质，针尾向外上方向，将呈歪戴帽改变的桡骨小头骨折块向近端撬拨复位，C臂机透视下监测复位情况；取桡骨lister结节处开口1 cm，钝性分离，拉开肌腱，开口插入2.5 mm弹性髓内钉，髓内钉针头端朝向桡侧，右手推进髓内钉，使髓内钉穿至桡骨头下，并将其顶起，可用锤轻敲髓内钉钉尾，勿用力过猛，造成桡骨头分离或碎裂。

1.3 术后处理

术后，屈肘90°用支具或石膏托外固定，制动2周，期间避免前臂旋转及肘关节屈伸，可行适当握拳等功能锻炼；2周后去除外固定，开始进行肘关节屈伸功能锻炼，4周后进行前臂旋转功能锻炼。

2 结 果

34例均获得随访，时间3～9(4.6±1.9)个月，骨折均骨性愈合，术中术后无并发症，根据活动度、疼痛、肌力、稳定性的情况，按Broberg和Morrey评分标准[1]进行评定，优32例，良2例，无可或差病例。2例功能评定良的患者中1例伴有尺骨近端骨折，1例为严重的MasonⅢ型。

典型病例，李某，男，33岁，跌伤。诊断：左侧桡骨小头骨折，Mason分型Ⅱ型，给予C臂机透视下撬拨复位弹性髓内钉内固定治疗，治疗过程如图1～4。

图1 闭合撬拨复位弹性髓内钉内固定治疗成人桡骨小头骨折

3 讨 论

桡骨小头骨折多由间接暴力所致，桡骨小头与肱骨发生碰撞，向前外侧产生应力，大多数导致桡骨小头向前外侧移位，也是人们常称的“桡骨小头歪戴帽”。治疗上要求良好复位固定，以利早期功能锻炼，恢复肘关节屈伸和前臂旋转功能。根据Mason分型，桡骨头骨折可分为：Mason Ⅰ型占64.3%～74%，Ⅱ型占16%～21.4%，Ⅲ型占7%～11.8%，Ⅳ型为2.5%～3%。其中Ⅰ型和Ⅱ型占80%以上[2]。MasonⅠ型属于无移位骨折，可行非手术治疗，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型多行手术治疗。其中切开复位内固定术包括微型钢板内固定、普通螺钉内固定、可吸收或Herbert螺钉内固定、克氏针内固定等，可较好恢复骨折对位及关节面的平整；但由于桡骨头周围约70%的区域覆盖关节软骨,桡尺近侧关节又附着于尺骨桡切迹前、后缘的桡骨环状韧带和尺骨近端内侧副韧带，肱桡关节外侧为环状韧带和桡侧副韧带组成的外侧复合体[3]，旋后肌环绕桡骨颈周围，桡神经深支穿过旋后肌，故开放性手术易对损伤关节软骨及周围韧带神经关节囊等软组织造成不同程度的损伤，从而易遗留肘关节屈伸及前臂旋转功能受限，桡神经深支损伤、骨化性肌炎、骨关节炎等后遗症。而桡骨头切除术易遗留肘腕关节疼痛、关节不稳、前臂力量减弱、肘关节骨化、关节炎、肘关节外翻等并发症[4]，不易为临床医师或患者所接受。MasonⅢ型仍是成人桡骨小头骨折的治疗难点。其治疗方法有单纯桡骨小头切除术、切开复位内固定术、桡骨小头切除后假体置换术等。Wilson(1933)首用桡骨小头切除术治疗桡骨小头粉碎性骨折，在当时是治疗上的一大进步；但桡骨小头切除后，使肘关节的力学传导机制发生改变，肘关节易产生退行性变，对肘关节功能影响较大，现已基本不用。从20世纪70年代开始，桡骨小头切除术后的硅假体置换术不断研究改进；近年来推出的新型内固定装置为MasonⅢ型骨折的患者带来了一个新的选择。但手术创伤仍较大，假体松动、术后关节疼痛等难于完全避免，尚待研究提高。

目前经皮克氏针撬拨技术(PKWL)多结合其他固定方法，用于治疗成人或儿童桡骨头骨折，弹性髓内钉复位固定技术(CIMP)因其不损伤关节组织和骨骺，多用于儿童桡骨头或桡骨颈骨折的治疗，而且临床效果非常肯定。上海第六人民医院采用上述两种闭合复位技术，治疗O’Brien Ⅱ度和Ⅲ度儿童桡骨颈骨折，获得了良好的效果[5]。根据我们治疗儿童和成人桡骨小头骨折的实践和经验，分析了各种治疗方法的优势和不足，创新性的把闭合撬拨复位术结合弹性髓内钉内固定术，用于成人桡骨小头骨折的治疗，共治疗34例，经3～9(4.6±1.9)个月随访，按Broberg和Morrey评分标准进行评定，优32例，良2例，无可或差病例。功能评定良的2例患者中，1例为严重的MasonⅢ型。说明目前本法尚不能完全满足严重的MasonⅢ型桡骨小头骨折治疗的需要，且本组MasonⅢ型病例少，故需进一步研究、提高。另外，由于成人桡骨髓腔较宽大，选择弹性髓内钉时要比儿童弹性髓内钉直径相应增大，避免髓内固定的不稳定导致固定失败。

此手术属于微创手术，不切开肘关节囊，不伤及环状韧带及周边组织，手术时间短，出血少，术后肘关节功能恢复良好，无明显肘关节屈伸及前臂旋转功能障碍，无桡骨头缺血性坏死等并发症，值得推广应用。