重庆地区患儿家长对牙科全身麻醉技术治疗儿童牙病的接受度调查及影响因素分析

姜浩丰， 沈露， 秦丹， 柴召午， 王金华

(重庆医科大学附属口腔医院儿童口腔科∥口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室∥重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室， 重庆 401147)

儿童牙科焦虑是儿童口腔诊疗中一个不容忽视的问题，它对儿童口腔疾病的诊断和治疗都有着较大影响[1].流行病学调查显示，儿童牙科焦虑症发生率为5%～80%[2].此类患儿中，尽管大部分可以通过常规的行为管理方式进行疏导而最终配合或基本配合治疗，但仍有少数难以取得满意的效果.因此，如何让焦虑患儿接受治疗是儿童口腔医生一直面临的难题[3].

牙科全身麻醉技术(dental general anesthesia, DGA) 是一种能够有效控制患儿焦虑症状的儿童牙科行为管理方式.它是通过麻醉药物使儿童进入无意识状态,在严密的监护下进行牙科治疗的一种行为管理技术[4].研究表明，使用DGA治疗儿童牙病可以有效提高患儿的总体生活质量[5].但是由于全身麻醉存在一定风险，因此不可滥用该技术，DGA治疗通常作为常规行为管理方法无效时的最后选择[6].在国外，家长对DGA治疗的接受度较高[7-8],然而国内的研究发现，人们对其接受度还处于较低水平[9-10].因此,本研究通过调查重庆地区患儿家长对DGA治疗的接受度情况，并探讨可能的影响因素，以期指导临床实践，为医生向有需要的患儿家长建议DGA治疗时的医患沟通工作提供理论支持.

1 对象和方法

1.1 调查对象

采用方便抽样，抽取2017年7月至2018年2月就诊于重庆医科大学附属口腔医院儿童口腔科的患儿家长(父亲或母亲).要求患儿无智力缺陷，无其他全身性疾病，且符合美国儿童牙科学会临床指南中规定的DGA治疗适应证(包括极度不合作，需要广泛复杂的牙科治疗等)[11].所有家长均来自重庆市区及周边区县，能够正常交流并独立填写问卷，且知情并同意参与本调查.

1.2 样本量

本调查为非随机抽样调查，故采用样本数至少是变量个数的10～20倍进行粗略估计，预计无效问卷率为10%，按此规则估计样本量约为167～333人.本研究共发放问卷560份，回收有效问卷(无漏填或错填项)544份，有效问卷率97.1%.

1.3 调查内容

1.3.1 患儿家长对DGA治疗的接受度

采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)进行测量，线段最左端(0 mm)表示完全不接受，即“任何情况下都不会接受DGA治疗”,线段最右端(100 mm)表示完全接受，即“只要有必要就一定会接受DGA治疗”.家长在线段上作出标记，将线段最左端到标记点间的距离作为对DGA治疗的接受度.

1.3.2 接受度的影响因素

通过咨询专家、查阅文献、与患者座谈等方式，确定了4个方面共15项可能的影响因素.(1)家长人口学因素：年龄(X1)、与患儿关系(X2)、文化程度(X3)、家庭收入(X4)、家庭所在地(X5)；(2)家长相关经历：陪同患儿看牙次数(X6)、家长是否有全麻经历(X7)；(3)家长对DGA治疗的认知：家长是否听说过DGA治疗(X8)、家长认为DGA治疗是否会损害孩子智力发育(X9)、家长认为DGA治疗是否会损害孩子记忆力(X10)、家长认为DGA治疗的麻醉方式(X11)；(4)患儿因素：患儿年龄(X12)、患儿性别(X13)、患儿是否有牙痛等急性症状(X14)、家长对患儿治疗牙数的评估(X15).

1.4 调查方法

患儿接诊后，由临床医生对患儿的整体状态进行评估，向符合DGA治疗适应证患儿的家长建议采用DGA治疗牙病，同时说明本次调查的目的及内容.经家长同意后将其引导至调查员(由同一名经过培训的儿童口腔专业医生担任)处，由该调查员向患儿家长介绍DGA治疗的相关信息，包括定义、治疗过程、适应证、优缺点等，为避免影响调查结果，介绍中不包含需要调查的有关家长对DGA治疗认知方面的内容.然后发放调查问卷，家长独立填写并当场回收.调查者不对所填内容进行主观评价，但如有漏填或错填情况，则及时请其改正.家长完成调查后再引导至原接诊医生处，继续了解相关信息并做出是否接受DGA治疗的决定.

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患儿家长对DGA治疗的接受度

调查结果显示，接受度VAS平均值为(43.80±29.49)mm，根据4分位间距将VAS线段分为4段：0～25、26～50、51～75、76～100 mm，长度越大，接受度越高.其中，29.4%的家长VAS值为0～25 mm，仅17.8%的家长VAS值为76～100 mm(表1).

表1 患儿家长对DGA治疗的接受度Table 1 The parental acceptance of DGA treatment

2.2 接受度影响因素的单因素分析

由于结果变量不满足正态分布，故采用秩和检验进行单因素分析.两个独立样本的秩和检验结果(表2)显示，家庭位于城镇、有全麻经历、听说过DGA治疗的家长接受度较高(P<0.05).多个独立样本的秩和检验结果(表3)显示，接受度与“家长学历”、“家庭月收入”、“家长认为DGA治疗是否会损害孩子智力发育”、“家长认为DGA治疗是否会损害孩子记忆力”以及“家长认为DGA治疗的麻醉方式”相关(P<0.05).

2.3 接受度影响因素的多因素分析

对以上有统计学差异的项目进行多因素分析，采用逐步法多元线性回归.经分析，按α入=0.05，α出=0.10的标准， “家长是否有全麻经历”、“家长是否听说过DGA治疗”、“家长认为DGA治疗是否会损害孩子智力发育”、“家长认为DGA治疗是否会损害孩子记忆力”和“家长认为DGA治疗的麻醉方式”进入回归方程.其中有全麻经历(β=4.451)、听说过DGA治疗(β=4.487)、认为DGA治疗不会损害孩子智力发育(β=17.875)、认为DGA治疗不会损害孩子记忆力(β=21.070)以及认为DGA治疗采用“单纯的吸入性麻醉” (β=8.240)或“吸入性和静脉复合麻醉” (β=7.375)的家长接受度较高(表4).

表2 接受度影响因素的单因素分析(两个独立样本的秩和检验)Table 2 Single factor analysis of influence factors of acceptability (rank sum test of 2 independent samples)

1)Wilcoxon秩和检验. 2)P<0.01.

表3 接受度影响因素的单因素分析(多个独立样本的秩和检验)Table 3 Single factor analysis of influence factors of acceptability (rank sum test of multiple independent samples)

(续上表)

可能影响因素 n(%)VAS值/mmH值1)P家长认为DGA治疗的麻醉方式 单纯的吸入性麻醉56(10.3)57.36±32.0144.9980.0006) 吸入性和静脉复合麻醉201(36.9)51.06±28.87 单纯的静脉麻醉178(32.7)34.62±25.91 不清楚109(20.0)38.44±29.05患儿年龄 2～3岁158(29.0)44.93±31.700.3580.836 4～5岁190(34.9)42.67±27.13 6～7岁196(36.0)43.98±29.94家长对患儿治疗牙数的评估 1～2颗307(56.4)44.23±31.111.1810.554 3～5颗167(30.7)41.98±26.96 5颗以上70(12.9)46.26±28.06

1)Kruskal-WallisH秩和检验及两两间多重比较.

2)P<0.05； “初中及以下”组与“研究生及以上”组比较存在显著差异，余任意两组比较无显著差异.

3)P<0.05； “5 000元及以下”组与“大于20 000元”组比较存在显著差异，余任意两组比较无显著差异.

4)P<0.01； “不会”组与“会”组，以及“不会”组与“不清楚”组比较存在显著差异，“会”组与“不清楚”组比较无显著差异.

5)P<0.01； “不会”组与“会”组，以及“不会”组与“不清楚”组比较存在显著差异，“会”组与“不清楚”组比较无显著差异.

6)P<0.01； “单纯的吸入性麻醉”组与“吸入性和静脉复合麻醉”组，以及“单纯的静脉麻醉”组与“不清楚”组比较无显著差异，余任意两组比较存在显著差异.

表4 接受度可能影响因素的多元线性回归分析Table 4 Multivariate linear regression analysis of factors affecting acceptability

3 讨论

对于接受度的影响因素，以往研究多着重探讨了一般人口学因素，发现接受度与家庭收入、家长学历及地域因素有关[15-16]，与本研究结果基本一致(单因素分析).由于影响接受度的因素是多方面的，故本研究对相关因素进行了进一步探索.通过咨询专家、查阅文献、与患者座谈等方式，共获得了15项可能的影响因素，并开展了相应调查.

多因素分析结果显示，接受度与家长对DGA治疗的认知情况有关.其中认为DGA治疗会损害孩子智力发育和记忆力的家长接受度较低.儿科麻醉药物的神经毒性作用一直是人们讨论的热点[17]，也是家长关注的焦点.一些动物实验表明，在大脑发育时期使用麻醉药物可能引起异常的突触发育和神经退行性疾病[18-19]，但是在临床试验中并未得到证实[20].目前尚没有足够证据能够明确证明麻醉药物是否会对幼儿脑功能造成影响[21].然而，本研究中有绝大部分家长认为DGA治疗会影响孩子的智力发育和记忆力.另外，认为DGA治疗采取的是单纯的吸入性麻醉方式以及静吸复合麻醉方式的家长接受度较高.提示家长们可能更接受吸入性的麻醉方式.事实上，由于DGA治疗的麻醉对象为不能配合的儿童，故更适合采取吸入性方式进行麻醉诱导[22].然而，有超过一半家长认为其采取的是单纯的静脉麻醉方式或不清楚采取何种麻醉方式.以上结果表明，患儿家长对DGA治疗的认知较为局限，受传统观念影响较深.

此外，研究还发现，有过全麻经历的家长对DGA治疗接受度较高，这可能是由于此类家长通过相关经历对全身麻醉有了更感性的认知.提示既往是否有全麻经历可能也是影响家长接受度的重要因素之一.

目前，对于无法配合常规诊疗的患儿，在掌握适应证的前提下医生通常会建议采用DGA治疗[23].但部分家长由于不能接受而要求在强行束缚下进行治疗，或者干脆放弃治疗.束缚下治疗不仅治疗效果欠佳，还可能对患儿心理造成不利影响[23].而放弃治疗又可能会贻误病情，造成更严重的后果[24].本研究表明，家长对DGA治疗的接受度与他们的认知情况有关.因此，当向有需要的患儿家长建议采用该治疗时，临床医生应该积极普及相关知识，尤其在治疗对患儿脑功能影响、麻醉方式等家长易产生误解的方面进行详细讲解.宣教手段也不应只局限于口头，还可采取发放资料、播放视频等方式.对于家庭收入低、学历低、居住于农村以及无全麻经历的家长，更应做好相关的医患沟通工作.通过改善家长的认知，使他们更客观的了解DGA治疗的优势和不足，从而做出更有利于其自身和患儿的选择.

由于抽样人群的限制，本研究调查对象局限于智力正常患儿的家长.然而，存在智力缺陷的患者也是DGA治疗的适应人群.期待今后有研究对此类人群的家长或监护人进行相关调查，以进一步明确人们对DGA治疗的接受度情况.