孤立性肺结节的CT表现

刘娜 周芳 天津市滨海新区大港医院 （天津 300270）

内容提要： 肺癌的死亡率较高，研究表明其5年死亡率可高达84%。胸部CT检查可偶然发现孤立性肺结节（SPN）。据统计，8%～51%的胸部CT检查中即可发现一个孤立肺结节，其中恶性肿瘤的发生率为1%～12%。其性质的不确定性可增加医疗成本及引起患者的焦虑情绪。因此，正确理解影像学新发现的孤立肺结节则尤为必要。

1. 孤立性肺结节的定义及诊断

孤立性肺结节是指X线或CT检查上一个不透明的，被肺实质包围的结节，其最大直径≤3cm。其鉴别诊断范围广泛，包括：肺癌、肺炎、肉芽肿性病变及一些良性肿瘤，此外，半实性结节还需与出血、梗死，机械性肺炎和局灶性纤维化鉴别。SPN为恶性肿瘤的可能性取决于年龄、吸烟史、致癌物接触史、既往肺纤维化及肿瘤个人和家族史等相关临床因素[1]。

2. 高分辨率CT对SPN性质的判定

多排螺旋CT具有更高的空间、时间分辨率，可通过高频重建算法最大化空间分辨率，以描绘肺实质的细小边缘或内部特征，增加图像噪声；亦可通过低频算法降低图像噪声，从而表现组织衰减能力来区分脂肪和钙化[2]。多排螺旋CT可提高SPN检出率，其直径可小到1～2mm。SPN的性质可通过结节的密度、形态、大小及生长速度来初步判断。

2.1 结节密度

根据结节的密度，可将SPN分为实性结节、半实性结节及结节钙化。其中，实性结节可能为：侵袭性腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和类癌，以及肉芽肿[3]。半实性结节多为炎症、纤维化等良性病变，持续存在的结节或为缓慢生长的良性肿瘤。此外，偶然发现的磨玻璃结节（GGN）的恶性可能较高，大小为5mm左右的持续性GGN或为非典型性腺瘤性增生，即原位腺癌（AIS）的癌前病变。结节钙化模式可提示SPN性质，弥漫性、中心性、层状常与感染有关；爆米花样钙化常与错构瘤相关；偏心性、点状或不定型钙化则提示恶性肿瘤可能。据报道，10%的原发性肺癌患者SPN中存在中心性钙化，斑纹状钙化则提示乳腺癌、结肠癌等肺转移。

2.2 结节形态

边缘平滑的SPN多为良性，邻近胸膜或韧带表面的SPN边缘光整则提示为肺内淋巴结。轮廓不整呈分叶状则提示肺结节不均匀生长，其恶性可能较高。实性结节周围的磨玻璃影称晕征，常见于细菌感染、炎症和出血；而实性结节周围的低密度影称为反晕征，多见于真菌和结合分枝杆菌感染、肉芽肿性病变、结节病、肺梗死和机化性肺炎等。结节内部存在气体密度影则提示葡萄球菌、克雷伯菌和假单菌属以及真菌和分枝杆菌感染。结节周围壁的有无及性质也可作为SPN性质判定的参考，其中，良性病变的壁薄而平滑，恶性肿瘤的壁厚且不规则。研究表明，壁的厚度与SPN恶性度呈一定正相关，但良恶性的病因存在重叠[4]。

2.3 结节的大小及生长速度

结节大小是实性SPN恶性度的重要预测指标。据报道，实性结节直径为5～10mm时，恶性肿瘤的可能性为6%～28%，直径≥20mm，恶性肿瘤的可能性则增加到64%～82%。而半实性结节中，结节大小与恶性度的关系尚不确定。结节的生长速度是SPN恶性行为的重要评估指标之一，多用体积倍增时间（VDT）表示。体积倍增时间（VDT）是指：肺结节的直径增加约25%所用的时间。VDT＜20d的半实性SPN多为炎症、感染等良性病变，少数为进展迅速的恶性结节；VDT＞730d的实性SPN多为肉芽肿、良性肿瘤；而VDT介于期间的半实性SPN则反映细胞的侵入，多为恶性病变。

3. CT增强技术的作用

静脉造影后结节强化模式也可对SPN的性质进行预测。研究表明[5]，恶性结节多为完全强化，而错构瘤和肉芽肿等良性病变呈环状强化，其增强范围为20～60HU。

4. 讨论

随着肿瘤发病率的升高以及人们对于肿瘤性疾病的重视程度的提高，常规体检或由其他原因进行的影像学检查发现的异常结果逐年增多。尤其是多层螺旋CT的应用使得胸部CT检查中孤立性肺结节（SPN）的检出率提升。由于孤立肺结节的恶性肿瘤发生率约为1%～12%，因此，通过影像学初步判断SPN的结节性质不仅可对早期识别恶性肿瘤并给予积极诊治提供帮助，还可缓解良性结节患者的焦虑情绪，降低医疗成本。

SPN的性质可通过结节的密度、形态、大小及生长速度来初步判断。恶性SPN多为实性结节，周围可伴磨玻璃样影，结节内钙化多为中心型、偏心性、点状或不定型钙化。恶性SPN边缘不整多呈分叶状，可合并结节内厚壁不规则空洞形成，体积倍增时间多介于20～730d之间，偶有进展迅速者。而良性SPN则多为半实性结节，其钙化模式多为弥漫性、中心性、层状或爆米花样。VDT＜20d的半实性SPN多为炎症、感染等良性病变，VDT＞730d的实性SPN多为肉芽肿、良性肿瘤。此外CT增强扫描也可提示SPN性质。

因此，对于临床上发现的孤立性肺结节应结合临床表现及癌症风险以及CT检查结节特征进行综合分析，以实现肺癌等恶性肺部孤立性结节的早期诊治，同时减少良性结节患者的医疗成本，缓解患者的焦虑情绪。